Actuación a nivel femoropatelar

Para una normal mecánica y cinemática articular, es imprescindible un buen centraje rotuliano. Depende de cuatro fuerzas que se aplican sobre la rótula en sentidos opuestos. Estas cuatro fuerzas vienen aplicadas por el tendón cuadricipital y el tendón rotuliano, en sentido longitudinal, y los alerones rotulianos externo e interno, en el plano transversal. Las primeras son las responsables del equilibrio sagital y los alerones lo son del equilibrio lateral. Además, la rótula debe de estar perfectamente adaptada a la tróclea femoral a lo largo de toda la extensión articular.

Como intervenciones profilácticas, o a emplear en fases muy iniciales del proceso degenerativo, cabe mencionar todas aquellas que pretenden una restauración de la anatomía y la biomecánica:

Sección de alerones laterales, recentrajes rotulianos mediante realineación del aparato extensor o, indirectamente, a través de determinadas osteotomías tibiales.

Como intervenciones paliativas propuestas para la fase artrósica intermedia, se encuentran la intervención tipo Maquet , la tipo Ficat, hemipatelectomías y patelectomías.

Actuación-a-nivel-femoropatelarFigura 1. A la izquierda (a), Artrosis femoropatelar en fase avanzada.
A la derecha (b), Resultado con operación de adelantamiento de
la tuberosidad tibial anterior (operación de Maquet-Lord).
La interlínea articular ha mejorado: resultado a 14 años de la intervención.

Actuación-a-nivel-femoropatelar_2Figura 2. a) Artrosis femoro patelar con indentación en la cara anterior del

Actuación-a-nivel-femoropatelar_3Figura 2. b) Resultado con la técnica de espongiolización:
han sido extirpados 2/3 de la rótula.

Osteotomía de adelantamiento de la tuberosidad anterior: intervención de Maquet

La base de la misma, según descripción de Maquet (6), es osteotomizar y levantar la tuberosidad anterior de la tibia para conseguir una disminución de las presiones y aumentar o cambiar la superficie de contacto femoropatelar. Nosotros seguimos la técnica de forma muy parecida: la recomendada por Lord.

Tras practicar una incisión curvilínea y pararrotuliana, se liberan los alerones rotulianos externo e interno. Se continúa la capsulotomía bilateral en sentido dista! hasta alcanzar periostio tibial y se prolonga, hacia abajo y por ambos lados, hasta unos 7 cm. Con escoplo, se osteotomiza la tuberosidad en sentido transversal y, muy cuidadosamente, sin provocar una rotura en la porción distal. Se eleva el colgajo óseo obtenido, apalancándolo hacia arriba, sin que se fracture la zona de continuidad distal. Se impacta, entre lengüeta ósea elevada y la metáfisis tibia!, un injerto óseo, previamente extraído, en nuestro caso del cóndilo femoral externo, con lo que se consigue un adelantamiento de entre 10-15 mm. No es útil buscar una elevación que supere los 20 mm. Los tejidos capsulares se dejan sin suturar para asegurar una mejor descompresión de la articulación femoropatelar .

Se trata de una intervención ampliamente discutida y discutible.

Los fundamentos y razones biomecánicos en que se basaron sus autores hoy día no son valorados y muy probablemente influya, en la desaparición del dolor, el efecto dedenervación que se provoca con la sección de los alerones. Sin embargo, somos muchos los autores (8-11) que hemos presentado series cuantitativamente significativas con muy buenos resultados. En nuestra experiencia hemos observado muchos casos en los que existía una clara recuperación de la interlínea femoropatelar a largo plazo, por lo cual la seguimos practicando (figs. 1 a y b).

Espongiolización rotuliana

Consiste en la resección de toda la zona articular rotuliana incluyendo cartílago y hueso subcondral. Es una intervención propuesta por Ficat. Está basada en el conocimiento de que el único tejido capaz de regenerar cartílago hialino es el tejido óseo esponjoso en contacto con líquido sinovial y en condiciones biomecánicas favorables. Con esta resección quirúrgica también se consigue reducir el grosor rotuliano con lo que, teóricamente, se provoca una descompresión local (figs. 2a y b).

Hemipatelectomías

Es la exéresis del osteófito y el tercio externo rotuliano. De esta forma se descomprime la zona de la articulación femoropatelar, generalmente más afectada. Aprovecha la porción ósea resecada para usarla como injerto de adelantamiento de la tuberosidad anterior de tibia, tipo Maquet, al tiempo que realiza una capsuloplastia de recentrado.

Patelectomía

Es una intervención mutilante, que ha sido muy cuestionada desde sus inicios. Desde entonces se ha venido practicando, con más o menos fortuna, en casos de extrema destrucción femoropatelar. Consiste en la extirpación de la rótula, procurando el máximo res- peto para las estructuras restantes del aparato extensor.

En la actualidad, se reserva para pacientes de edad avanzada, en los que hayan fracasado otros tratamientos previos más conserva- dores.

El principal inconveniente es la alteración en la biomecánica de la rodilla, con una disminución, en algunos casos, de la capacidad de extensión o una inestabilidad al bajar o subir escaleras. Se provoca un defecto estético y los cóndilos quedan desprotegidos. Actualmente también debe valorarse que, en el supuesto de un implante protésico posterior, éste queda muy dificultado.