Actuación a nivel femorotibial

Las actuaciones quirúrgicas vienen encaminadas, fundamentalmente, a realinear los ejes de la extremidad inferior: son las osteotomías, mediante las cuales y, por diferentes técnicas, va a buscarse una normalización en el reparto de presiones intra-articulares. Usadas de forma temprana evitarían el proceso artrósico. Durante años, antes de la era protésica, fueron la única opción dé tratamiento en artrosis ya instauradas y con amplias destrucciones cartilaginosas. Los resultados eran aleatorios. La mejoría obtenida con las osteotomías es debida ala corrección de la deformidad axial, a la descarga de la presión venosa intramedular y a un efecto denervador. La corrección axial de la deformidad debe buscar la hipercorrección; 4° de valgo en las osteotomías valguizantes y 2° en las varizantes. En estas condiciones, se produce una regresión en los fenómenos de esclerosis ósea subcondral, una regeneración cartilaginosa y un re-equilibrio ligamentoso. El límite de la indicación viene dado por aquellas deformidades con un componente de flexo de entre 10 y 200 Y con importante inestabilidad ligamentosa.

En la actualidad existe una tendencia lógica a opinar que no tienen indicación cuando las lesiones cartilaginosas se encuentran en una fase demasiado evolucionada tanto en intensidad como en amplitud. Con las osteotomías se consigue corregir las deformidades óseas pero no el pinzamiento articular. Existe un ángulo de deformidad tibial, fondado por el eje diafisario de tibia y la línea tangente a la superficie articular tibial y un ángulo de pinzamiento formado por la tangente a la superficie articular femoral y la tangente a la tibial (fig. 3). Es decir, hemos creado una situación con una tibia valga pero con persistencia del pinzamiento articular medial, con lo que el conflicto biomecánico sólo desaparece parcialmente. Por este motivo existe una tendencia a realizar este tipo de intervenciones de forma cada vez más temprana, cuando el cartílago está poco degenerado, y solamente cuando existe una marcada deformidad, en varo o valgo, ósea. El varo-valgo articular es más un producto de la desaparición del cartílago articular que de la posible existencia de una deformidad ósea previa (fig. 4).

Actuación-a-nivel-femorotibialFigura 3: Rodilla artrósica en varo: la tibia es normal.
Existe un marcado pinzamiento interno que condiciona el varo de la extremidad.

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Figura 4: Osteotomía valguizante en tibia vara:
complementariamente se realizó una osteotomía de peroné.

Las deformidades más frecuentes son el genu varo y el genu valgo. Es frecuente que estas deformidades se asocien a trastornos torsionales por lo que la corrección de las mismas debería efectuarse en un sentido triplanar. En este caso, se provoca secundariamente una realineación del aparato extensor. Las osteotomías paliativas propuestas para la fase artrósica intermedia pueden realizarse tibial o femoralmente, dependiendo de la deformidad existente:

Osteotomías a nivel tibial

  1. Osteotomía de sustracción. Consiste en la práctica de una cuña de sustracción en la metáfisis tibial. Descrita por Gariepy en 1964, se realiza a través de un abordaje externo. Una vez extraída la cuña tibial, la coaptación de las superficies osteotomizadas hace corregir la deformidad en varo. Debido a la sustracción ósea se provoca un discreto acortamiento tibial sin valor clínico. General- mente se compensa por el efecto de alargamiento provocado por el paso de varo a valgo tibia!. Normalmente, la osteotomía se fija con grapas o placas de osteosíntesis como la diseñada por Mansat.
  2. Osteotomía de adición. La apertura de esta línea de osteotomía y la impactación en su interior de un injerto óseo es lo que corrige la deformidad angular. Provoca un discreto alargamiento que se suma al conseguido por el paso de varo a valgo de la tibia.
  3. Osteotomía curvilínea o en cúpula. En la técnica original, descrita por Jackson en 1958, esta osteotomía se describía útil tanto como para la tibia como para el fémur. Se realiza una osteotomía en fonda de cúpula, convexa hacia arriba en la corrección de la deformidad tibial y convexa hacia abajo en las deformidades femorales. Con los años, ha quedado como una de las osteotomías más usadas pero únicamente en su localización tibial para corrección de las deformidades en varo. No provoca alargamiento ni acorta- miento, no precisa de osteosíntesis ya que su forma es autoestable y técnicamente es de fácil realización. Su mayor inconveniente es la dificultad de control de la corrección y una mayor tendencia a la recidiva.

Todas estas osteotomías tibiales deben de complementarse, prácticamente siempre, con una osteotomía de peroné, para evitar que éste impida la corrección o facilite la recidiva.

Osteotomías a nivel femoral

  1. Osteotomias de sustracción. Es necesario el estudio previo de los grados exactos de deformidad para evitar hipercorrecciones. Técnicamente se realizan unas osteotomías en cuña, de sustracción, con base interna. Se coaptan las superficies resultantes y, a diferencia de las osteotomías tibiales, aquí siempre es necesario el uso de osteosíntesis estable, como por ejemplo la obtenida con las placas en ángulo recto de Muller.
  2. Osteotomía de adición. Se procede a practicar una osteotomía supracondílea de fémur desde la cara externa. En su interior se coloca un injerto triangular previamente extraído de cresta ilíaca, o de banco de hueso. Propuesta por Vilarrubias, añade al efecto propio de las osteotomìas la corrección de la interlínea externa y un efecto de estabilización mecánica sobre la articulación: por la aposición del injerto óseo en la línea de osteotomía, se consigue una puesta a tensión del ligamento lateral externo, el bíceps femoral y la fascia lata (todos ellos estabilizadores de la rodilla).

Osteotomías a doble nivel

En casos de deformidades complejas, con afección femoral y tibial, puede plantearse la indicación de osteotomizar fémur y tibia. Generalmente se corresponden con secuelas postraumáticas, de enfermedades congénitas o deformaciones generadas durante el crecimiento (enfermedad de Blownt, triple deformidad de Judet, etc.). Se trata de intervenciones cruentas e importantes y que, por tanto, deben ser indicadas con cautela.