Indicación del recambio protésico

Para indicar un recambio tenemos que valorar criterios clínicos y radiológicos. No pensamos que, salvo casos excepcionales, la existencia de un síntoma clínico en ausencia de criterios radiológicos, o signos radiológicos en ausencia de síntomas clínicos, sean suficientes para la indicación del recambio protésico: son múltiples los trabajos que demuestran que algunos signos radiográficos, como las líneas radiolucentes, no tienen mayor significado patológico en ausencia de signos clínicos. En nuestra opinión, deben de coexistir en el mismo paciente la suma de ambos parámetros.

Clínicamente deberá existir una impotencia funcional marcada y/o un dolor importante, creíble y manifestado de una manera lógica por el paciente. Concomitantemente, la exploración radiográfica debe justificar esta situación con una clara malposición y signos de descementación, lisis o pérdida de material óseo.

Dentro de los objetivos de la cirugía de revisión, es la realineación de las dos superficies óseas lo que marca un punto importante para obtener unos óptimos resultados con el nuevo implante. Es importante también tener en cuenta otros factores como son: una buena orientación de los cortes, una buena tensión de los ligamen- tos y una buena fijación de los implantes al hueso.

Nuestra experiencia personal, junto al repaso de la bibliografía actual, ha sido útil para marcamos unas directrices prácticas a la hora de abordar un recambio protésico.

Justificada la indicación de recambio, nosotros actuamos de una manera protocolizada y teniendo presente que siempre son intervenciones difíciles. Buscamos como fin la consecución de una rodilla estable, normoalineada, con la necesaria altura de la interlínea y una funcionalidad correcta.

El promedio de fracasos de prótesis primarias es variable según los autores. La causa más frecuente del fallo protésico primario es la des- cementación aséptica seguida de las inestabilidades tanto mediolaterales como anteroposteriores, la subluxación de los componentes, la malposición, el fallo del material, fracturas e infecciones.

En fases iniciales es fácil averiguar el origen del fracaso protésico, pero en fases tardías, debido a la desestructuración y a la pérdida de sustancia ósea que puede extenderse a todos los compartimientos de la rodilla, es difícil determinarlo.

El tratamiento de la pérdida de material óseo es motivo de discusión. Puede optarse por suplirlo con suplementos y cuñas metálicas o con injerto óseo de banco, liofilizado, homólogo sustitutivos como la hidroxiapatita o, incluso, rellenarlos con cemento. Dos nuevos tipos de interfases se crean entre la prótesis y el hueso del enfermo: metal-(cuñas, suplementos, etc.)-cemento-hueso del enfermo y metal-cemento-injerto óseo-hueso del enfermo.

Personalmente nos inclinamos por el aporte de injerto óseo, homólogo o de banco, ocasionalmente Con adición de hidroxiapatita, en pacientes más jóvenes, ya que valoramos extraordinariamente el hecho de que tras un recambio hayamos aumentado el material óseo de la rodilla en lugar de reducirlo aún más con las amplias re- secciones condicionadas, en ocasiones, por la instrumentación del recambio (fig. 15).

Reservamos el empleo de los suplementos metálicos para pacientes de edad avanzada ya que en ellos los postoperatorios e inmovilizaciones prolongadas no son beneficiosos. En estos casos, es importante disponer de toda la gama de módulos de la prótesis para estar en condiciones técnicas de solucionar cualquier eventualidad que se presente.

Se puede recurrir a las prótesis a medida o diseños especiales cuando no sea posible reconstruir una buena articulación o incluso, en las grandes pérdidas masivas de hueso, se puede recurrir a las prótesis tumorales (fig. 16).

Al afrontar un recambio hay que tener presentes una serie de consideraciones:

  • Hay que intentar conocer cuál fue el motivo del fracaso.
  • Es importante preparar todas las posibles soluciones, para poder improvisar sobre lo planificado preoperatoriamente. La planificación es imprescindible pero casi siempre hay que adaptarse a las posibles nuevas situaciones, encontradas o creadas, durante el acto de revisión.
  • Siempre hay que buscar la solución más fácil, pero que sea útil para solucionar el problema de forma definitiva.
  • Contamos para este tipo de cirugía con una amplia modularidad, suplementos metálicos, cuñas tibiales, cóndilos femorales, vástagos intramedulares e injertos óseos; la elección de una u otra alternativa depende, entre otros factores, de .la edad del paciente pero especialmente del criterio del cirujano. En nuestro caso preferimos el uso de injertos óseos autólogos o de banco.
  • Asegurar la compatibilidad entre los componentes siempre , que el recambio sea parcial.

A pesar de que el uso de los implantes protésicos en la rodilla está en una fase muy consolidada, cada día aparecen también nuevas dudas o consideraciones sobretodos los aspectos aquí presentados. La evolución sigue y en estos momentos se trabaja en prótesis con materiales biológicos e, incluso, en diferentes formas de trasplantes, totales o parciales, de las estructuras de la rodilla.

recambio-protésicoFigura 15. Reconstrucción con aporte de injertos y realineación recambio-protésico_2Figura 16. a) Desestructuración completa.
b) Reimplante de una prótesis con componentes enlazados