Cuidados ortopédicos del pie diabético

En el pie del paciente diabético aparecen, frecuentemente, complicaciones tróficas que representan una de las principales causas de hospitalización de éstos pacientes.

Es de sobras conocido que éstas alteraciones están motivadas por la suma de factores derivados de la afección vascular y neurológica que, a largo plazo, incide en éstos pacientes. El correcto control de las glucemias, y especialmente la aplicación de insulina de forma intensiva, ha demostrado retardar éstas manifestaciones clínicas. A pesar de esto, el 15% de los diabéticos desarrollarán una ulceración a lo largo de su enfermedad y de éstos, el 15-20% serán subsidiarios de amputación más o menos amplia.

Se piensa que, en la neuropatía diabética, la pérdida de las fibras nerviosas mielínicas y amielínicas pueden ser el resultado de factores vasculares y metabólicos. Se ha implicado la isquemia, a nivel microvascular, secundaria a modificaciones de la membrana basal. La especial sensibilidad de las células nerviosas a las alteraciones metabólicas sería responsable de su destrucción.

Algunas investigaciones sugieren que, el aporte de Oxígeno podría estar en relación con el desarrollo de la neuropatía a la vez que sería el factor crítico en curación de las úlceras neurotróficas. Se ha demostrado que el Oxígeno es necesario para la movilización de los macrófagos, lo cual es imprescindible para el desbridamiento celular de la ulceración y la activación de formación del tejido de granulación.

Por este motivo, entre otros, se presta gran importancia a eliminar o neutralizar en los pacientes diabéticos todos aquellos agentes ó procesos patológicos que tiendan a reducir el aporte tisular de Oxígeno: alcohol, tabaquismo, obesidad y su condicionamiento cardiovascular, hipercolesterinemias etc. La asociación de la diabetes con otras enfermedades neurológicas o metabólicas siempre agrava la situación.

El pie es el órgano con mas incidencia de ulceraciones. Bien es cierto que su situación distal lo hace especialmente frágil a las situaciones de isquemia. Sin embargo las isquemias puntuales, desencadenadas por zonas de hiperpresión mecánica, son las máximas responsables de su aparición. Estas zonas de hiperpresión aparecen por deformidades primitivas o por deformidades secundarias a la propia artropatía diabética. Tanto en un caso como en otro la ulceración se desarrolla en el punto de máxima de presión.

Las ulceraciones del pie diabético se pueden agrupar en dos categorías:

  • Lesiones secundarias a una débil pero continua presión. Son típicas de los roces por el calzado a nivel de prominencias óseas, preexistentes ó secundarias, como por ejemplo, los halux-valgus, las exóstosis, prominencias plantares por artropatía de la articulación de Lisfranch, etc.
  • Lesiones debidas a microtraumatismos repetitivos y crónicos por zonas de hiperpresión plantar relacionados frecuentemente, con zonas rígidas en el retropie.. Pie pronado ó supinado, hiperpresiones metatarsales etc.

Cuando las ulceraciones se sobreinfectan, la situación se agrava aumentando, significativamente, el riesgo de amputación. La hiperglicemia, la baja respuesta inmunológica y la vasculopatía periférica dificultan tanto la oxigenación como la llegada de antibiótico al foco patológico. La anoxia (falta de oxígeno) localizada, provocada por una hiperpresión, provoca, mantiene y agrava el proceso ulceroso que pasa, con facilidad, de superficial a profundo con formas osteíticas de difícil tratamiento conservador.

Agrava la situación la existencia de una posible neuropatía periférica sensorial: En el individuo sano, éstas zonas de hiperpresión frecuentemente son causa de dolor. El paciente diabético no es consciente del microtraumatismo repetido que representa la hiperpresión.

Progresivamente puede instaurarse una osteoartropatía neuropática oó pie de Charcot. Es una condición progresiva caracterizada por luxaciones articulares, fracturas patológicas y destrucción de la arquitectura ósea del pie. La patología neurovascular es la base de ésta condición a la que se suma la neuropatía sensorial.

No es fácil prevenir todas éstas complicaciones que afectan al pie de los diabéticos, pero es posible reducir su incidencia y especialmente, controlar su evolución para evitar, o retrasar, finales radicales.

Es imprescindible un acurado programa de prevención en el que tienen que participar, de manera multidisciplinar, los diferentes especialistas bajo la coordinación del Endocrinólogo ó Diabetólogo. Son reconocidos el Cardiólogo, el Nefrólogo y el Cirujano Vascular.

Fruto de las investigaciones de los últimos años, se ha dado especial relevancia a la incorporación de Cirujanos Ortopédicos, con Podólogos y Técnicos Ortopédicos. Se han incorporado instrumentos de medición ó visualización de las zonas de hiperapoyo para, secundariamente, organizar la estrategia terapéutica. con los métodos actuales de diagnóstico y tratamiento, pueden:

  • Detectar zonas de hiperpresión ó destrucciones, potencialmente peligrosas tanto desde un punto de vista preventivo, para intentar evitar el desarrollo de ulceraciónes, como desde un punto de vista terapéutico para ayudar a la curación cuando éstas ya existen.
  • Aleccionar al paciente en el cuidado e higiene de sus pies.
  • Confeccionar ortesis digitales, plantillas, ó almohadillados, totalmente personalizados con el fin de neutralizar las zonas de hiperpresión o prevenir la aparición de deformidades. Se han incorporado nuevos materiales viscoelásticos, nuevas concepciones en la fabricación de ortesis y facilidades para confeccionar zapatos especiales.
  • Tras estudios especializados podemos indicar la práctica de correcciones quirúrgicas preventivas ó correctoras.

Cuidados-ortopédicos-del-pie-diabéticoEn la imagen que se muestra se pueden observar
claramente (puntos rojos) las zonas de mayor presión,
sobre las que se desarrollan la úlceras