Anticoncepción masculina

¿Cómo debe ser el anticonceptivo masculino ideal?

El invento más importante del siglo XX fue la píldora anticonceptiva femenina. Cambió la sexualidad humana en todo el mundo y favoreció la libertad de la mujer al separar procreación y sexo.

En el hombre actualmente existen dos métodos anticonceptivos válidos: el condón y la vasectomía. El primero tiene los inconvenientes de interrumpir el acto sexual, un elevado índice de fallos y alterar las sensaciones coitales en la pareja. La vasectomía tiene el inconveniente de no ser fácilmente reversible.

El anticonceptivo ideal para el varón debería cumplir las siguientes condiciones:

  1. Independencia del acto sexual.
  2. Aceptable para el hombre y la mujer.
  3. No interferir con la libido, potencia ni actividad sexual del varón.
  4. No tener efectos secundarios a corto ni largo plazo.
  5. No tener impacto en la futura descendencia.
  6. Ser igual o más efectivo que los métodos femeninos comparables.

Sustancias anticonceptivas

El aceite de Gosipol se utiliza para cocinar en algunas zonas de China. Los efectos anticonceptivos del Gosipol, un compuesto fenólico natural del aceite de algodón que se haya en las raíces, semillas y la sabia de la planta, se observaron en los años 50. El Gosipol inhibe la Lactato deshidrogenasa en los testículos lo que inhibe asimismo la espermatogénesis y la movilidad espermática sin afectar la función de las células de Leydig.

En los años 80 se llevaron a cabo estudios en casi 9.000 voluntarios sanos en la China que demostraron en más del 90% de los casos Oligozoospermia severa. Sin embargo en el 20% de los varones se producía azoospermia irreversible si se consumía el Gosipol durante mucho tiempo. Además el Gosipol producía Hipopotasemia e incluso parálisis en alguna ocasión. Todos estos efectos paralizaron los estudios aunque eran dependientes de la dosis y en la actualidad se postula el proseguir con los estudios a bajas dosis.

El Gosipol también muestra actividad como anticonceptivo vaginal y sus efectos en la regulación del ciclo celular así como su actividad antitumoral se están investigando para el tratamiento de algunos cánceres refractarios.

La OMS formó un grupo de trabajo para la investigación de sustancias halladas en plantas medicinales, exóticas y productos vegetales con efectos anticonceptivos. Se han identificado unas 170. No se ha hallado ninguna totalmente efectiva y sin efectos secundarios graves.

Quizás alguna de las miles de sustancias utilizadas en el arsenal terapéutico de la medicina occidental tenga efectos anticonceptivos, pero dichos efectos no se han estudiado en profundidad en ensayos clínicos con lo que nos quedamos sin reconocer dicha posible utilidad. Otras sustancias no pasan ensayos en fase I en animales al observar efectos en la reproducción.

Agentes hormonales

La espermatogénesis depende de las hormonas hipofisarias o gonadotropinas LH y FSH (Fig.-1). Estas, a su vez precisan de la hormona liberadora de Gonadotropinas o GnRH segregada en el hipotálamo. Las dos gonadotropinas LH y FSH actúan a través de receptores específicos localizados en el testículo, en las células de Sertoli (FSH) y en las células de Leydig (LH). La FSH induce la producción de espermatozoides que engloba cuatro fases:

  1. Proliferación y diferenciación de las espermatogonias.
  2. Desarrollo de espermatocitos y meiosis.
  3. Espermiogénesis o elongación de las espermátides redondas.
  4. Espermiación o liberación de los espermatozoides al túbulo testicular.

Este proceso dura entre 64 y 72 días lo que explica que cualquier anticonceptivo hormonal masculino precise de una fase de impregnación de casi 3 meses antes de conseguir la anticoncepción.

La LH, en las células de Leydig, produce Testosterona que también es responsable de la Espermiogénesis intratesticular pero que además tiene otras muchas funciones extratesticulares responsables de la masculinidad: Actúa en laringe, en la maduración y densidad ósea, en el crecimiento del vello corporal y producción sebácea, en el desarrollo muscular, en el crecimiento y función de los genitales externos y glándulas accesorias, y en la eritropoyesis.

Si se suprime la formación de FSH sola se disminuye la formación de espermatozoides pero no se consigue la azoospermia.

Si se suprimen la FSH y la LH si se consigue la azoospermia pero se producen síntomas de supresión androgénica como son la pérdida de libido, alteración del fenotipo masculino, pérdida de la erección y alteraciones en la eritropoyesis y el metabolismo proteico, muscular, mineral y óseo.

Por todo ello los principios de anticoncepción hormonal masculina se han de basar en la eliminación de la LH y la FSH para conseguir la supresión de la espermatogénesis y de la testosterona intratesticular junto con la administración de testosterona periférica para mantener la masculinización y androgenicidad.

Se pueden conseguir estos objetivos mediante la administración de Testosterona sola o bien con la combinación de Testosterona con otras sustancias que inhiban la secreción de gonadotropinas como los progestágenos o las sustancias inhibidoras (antagonistas) de la GnRH.

Testosterona sola

La administración de testosterona sola no sólo suprime la secreción la hipófisis de LH y FSH sino que, al mismo tiempo, sustituye la testosterona testicular. Por ello ya en los años 70 se iniciaron estudios para suprimir la espermatogénesis con testosterona aunque no fue hasta los años 90 en que la OMS presentó un estudio en 4 continentesen el que a voluntarios se les administraron 200 mg de Enantato de Testosterona (ET) IM 1 vez por semana.

Un 65% de los varones desarrollaron azoospermia y el resto Oligozoospermia severa (< de 3millones de esp./ml). El porcentaje de embarazos era similar al conseguido con la utilización de preservativos, pero inferior al ideal. Estos estudios demostraron la eficacia de la testosterona sola pero persistían los siguientes problemas: Necesidad de inyecciones semanales; una demasiado alta proporción de varones no llegaban a la azoospermia; precisaba identificar a los no respondedores al tratamiento; y las altas dosis de testosterona favorecían la aparición de efectos secundarios. Además la respuesta era diferente en raza asiática (91%) frente a raza blanca (60%). Todo ello hace pensar que sea poco probable que la futura anticoncepción hormonal masculina se base en testosterona sola.

Se han estudiado una amplia variedad de preparados inyectables de testosterona de acción prolongada. El de mayor duración es el Buciclato de Testosterona con una acción de 3 a 4 meses pero que no ha proseguido estudios debido a dificultades con la fórmula y toxicidad potencial.

El undecanoato de testosterona (UT) es un prometedor agente que suprime la espermatogénesis hasta niveles comparables al ET pero administrado a intervalos de 6 semanas que además parece se pueden espaciar más al proseguir el tratamiento.

Los efectos secundarios de la administración de testosterona son leves y reversibles al dejar de utilizarla. Incluyen un leve aumento de peso, disminución del volumen testicular, presencia de acné y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Combinaciones de Testosterona con Progestágenos

La capacidad de la progesterona y los progestágenos sintéticos de suprimir la acción de las gonadotropinas y la espermatogénesis es conocida desde hace medio siglo. Los progestágenos solos producen pérdida de la libido, por ello se han estudiado en combinación con testosterona para intentar conseguir con una dosis menor de testosterona un mayor porcentaje de supresión espermatogénica y una aceleración en el inicio de dicha acción.

La combinación de Testosterona en forma de implantes subcutáneos con inyecciones de Acetato de Medroxiprogesterona depot (DMPA) es la más prometedora de las estudiadas hasta la fecha. Existen aún problemas en la comercialización debido a que presentan un inicio de acción similar al de la Testosterona sola y a la posible acumulación de DMPA en el tejido adiposo lo que dificultaría la restauración de la espermatogénesis normal al dejar el tratamiento.

Levonogestrel, desogestrel (Implanon®) y etonogestrel son progestágenos utilizados en la contracepción femenina que combinados con preparados de testosterona de acción prolongada abren nuevas vías en el tratamiento del varón. Se utilizan como implantes subdérmicos que, aunque precisan una mínima intervención quirúrgica para su colocación y extracción tienen una acción más prolongada.

El acetato de Noretisterona (NET) es otro anticonceptivo femenino inyectable de acción prolongada que sorprendentemente ha sido poco estudiado en varones pese a que se demostró azoospermia en 5 varones a los que se administró NET con testosterona. En estudios recientes de NET con UT cada 6 semanas ha mostrado gran eficacia en la supresión de gonadotropinas.

Testosterona con antagonistas de la GnRH

Las combinaciones de testosterona con análogos de la GnRH favorecen la reducción de las dosis de testosterona aumentando la proporción de varones que llegan a la azoospermia. Ofrecen un más rápido inicio de la acción anticonceptiva. Tienen el inconveniente de precisar inyecciones diarias o semanales y un exagerado coste de las preparaciones que existen actualmente. Persisten problemas con efectos secundarios del tipo de aumento de peso y alteraciones en el metabolismo lipoproteico. Permiten introducir el concepto de su utilización solo en el momento de la inducción de la supresión de la espermatogénesis que se podría mantener solo con testosterona.

Conclusión

Las combinaciones de testosterona con progestágenos son actualmente las más prometedoras en la consecución de la contracepción hormonal masculina. El progestágeno permite reducir las dosis de testosterona e iniciar antes la anticoncepción. Falta por determinar con mayor rigurosidad la dosis menor efectiva de testosterona y los efectos secundarios a medio y largo plazo.

Los laboratorios Organon y Schering colaboran en el desarrollo de un contraceptivo que sería presentado probablemente en el transcurso de 2006 o 2007. Probablemente consistirá en un implante subdérmico de Etonogestrel con Undecanoato de Testosterona. Hasta el momento ésta es la combinación con mayor efectividad y mayor tiempo de actuación.