Leucemia Linfática Crónica

Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación en el organismo (particularmente en la medula ósea, ganglios, otros tejidos linfáticos y sangre) de un subtipo especial de linfocitos B CD5+. Asimismo, la leucemia linfática crónica se acompaña de alteraciones inmunes, tales como el descenso de los niveles de inmunoglobulinas en suero. Todo ello da lugar a la aparición de anemia, plaquetopenia, adenopatías e infecciones, aunque lo más común es que el diagnóstico se establezca en individuos que no tienen ningún síntoma, a quienes, por cualquier razón, se les practica un análisis de sangre que revela un incremento en la cifra de leucocitos (leucocitosis) entre los que predominan los linfocitos (linfocitosis) B CD5+ mencionados anteriormente.

Aunque la causa de la enfermedad se desconoce, existen razones para pensar que tiene una base genética. Así, por ejemplo, la leucemia linfática crónica es poco frecuente en las razas asiáticas y el riesgo de padecer la enfermedad es superior en los familiares directos de personas con leucemia linfática crónica que en el resto de la población.

El pronóstico de los enfermos con leucemia linfática crónica es sumamente variable. La mediana de supervivencia se sitúa en 10 años, pero hay enfermos que sobreviven tan sólo unos meses tras el diagnóstico, mientras que otros tienen la misma esperanza de vida que los individuos de su misma edad y sexo sin la enfermedad.

La heterogeneidad en el pronóstico y la ausencia de un tratamiento curativo han hecho que se dedicasen muchos esfuerzos a identificar parámetros pronósticos en los pacientes con leucemia linfática crónica para, así, adecuar el tipo de tratamiento, su intensidad y el riesgo a las características y el pronóstico de cada enfermo.

Clásicamente, el pronóstico de los enfermos con leucemia linfática crónica se ha venido estableciendo en función de una serie de variables que reflejan la masa tumoral y la evolución de la enfermedad, tales como la presencia de anemia o plaquetopenia, el número y distribución de zonas ganglionares afectadas, el grado de infiltración de la medula ósea, el tiempo de duplicación de la cifra de linfocitos y la morfología de los linfocitos en sangre periférica.

Tales indicadores, sin embargo, no hacen más que reflejar la diversidad biológica de la leucemia linfática crónica. Como ejemplos de marcadores biológicos que se correlacionan con el curso de la enfermedad, cabe mencionar ciertas alteraciones citogenéticas [por ejemplo, del(17p), del(11q), cariotipo complejo] que conllevan mal pronóstico. Asimismo, los casos en los que los genes IgVH de los linfocitos B neoplásicos no se hallan mutados presentan un curso mucho más agresivo que aquellos en los que dichos genes sí están mutados. De forma similar, la expresión de la proteína ZAP-70 en los linfocitos neoplásicos, estrechamente relacionada con las mutaciones de los genes IgVH, es útil para predecir el pronóstico.

Es interesante señalar que algunos de los marcadores biológicos reseñados más arriba, particularmente las alteraciones citogenéticas, se correlacionan con la respuesta al tratamiento. Ello es importante ya que la respuesta al tratamiento es el factor pronóstico más importante, siendo la supervivencia tanto mejor, cuanto mejor es la respuesta. En este sentido, la del(17p) y la del(11q) se asocian a una mala respuesta a los tratamientos convencionales, incluyendo los que en el momento actual se consideran más eficaces.

Debido a la variabilidad en el pronóstico, las dos preguntas que se plantean ante cualquier paciente con leucemia linfática crónica son: ¿debe el paciente ser tratado? Y, en caso afirmativo, ¿cómo?

Puesto que los enfermos con leucemia linfática crónica pueden permanecer libres de síntomas y con muy buen estado general durante mucho tiempo, sólo deben tratarse aquellos en los que la enfermedad da lugar a síntomas o muestra signos inequívocos de progresión.

En cuanto al tratamiento propiamente dicho, en la última década se han producido importantes avances merced, sobre todo, a la introducción en el arsenal terapéutico de fármacos como los análogos de la purinas y anticuerpos monoclonales. Así, mediante el empleo de anticuerpos monoclonales (por ejemplo, anticuerpos anti-CD20 como el rituximab) en combinación con análogos de las purinas (por ejemplo, fludarabina) y otros fármacos (por ejemplo, ciclofosfamida, mitoxantrona) es posible conseguir un 40-60% de remisiones completas. Más importante todavía es que en muchas de estas remisiones no es posible detectar células leucémicas residuales ni siquiera empleando técnicas moleculares o citofluorométricas altamente sensibles. La trascendencia de este hecho estriba en que los enfermos en los que se erradica la enfermedad tienen una supervivencia mucho más prolongada que aquellos en los que esto no es así.

El pronóstico de los pacientes que no responden a los nuevos tratamientos es, por desgracia, malo. Sin embargo, existen una serie de alternativas para el tratamiento de estos enfermos. Así, los pacientes con del(17p) que, como se ha apuntado más arriba, son resistentes a los tratamientos convencionales, pueden responder a un anticuerpo monoclonal anti-CD52 (alemtuzumab) e incluso, debido a su mal pronóstico, son candidatos a recibir un trasplante alogénico de medula ósea, con los que paulatinamente se están alcanzados mejores resultados y con menor morbi-mortalidad.

En conclusión, la leucemia linfática crónica ha dejado de ser una enfermedad para la que apenas hace unos pocos años existían posibilidades terapéuticas para convertirse en un paradigma de la moderna oncología, en la que la enfermedad si bien no siempre se cura, sí puede convertirse en un proceso "crónico" de larga evolución y que interfiere poco con la calidad y esperanza de vida de los enfermos.