Dr. Fernando Castanera,

Glaucoma crónico (o de ángulo abierto)

Generalmente la desproporción entre la cantidad de líquido segregado y la cantidad de líquido evacuado se produce por alteración de la malla de filtrado o trabéculo. Sus poros se esclerosan y el paso del líquido se realiza con mayor dificultad, de forma que se necesita más presión para atravesar estos filtros. A este tipo de glaucoma se le llama glaucoma crónico simple y puede aparecer a partir de la tercera o cuarta década de vida.

                 

             A la izquierda, en el glaucoma simple disminuye la capacidad del filtrado.
A la derecha, en el glaucoma agudo o de ángulo estrecho la raíz del iris bloquea el trabéculo (malla de filtrado)

Glaucoma agudo

En algunos ojos existe una disminución del espacio que hay entre la córnea y la base del iris (lugar donde se asiente el trabéculo). Cuando se dilata la pupila (sobre todo por la noche), se engrosa el iris, corriendo el riesgo de tapar con el propio iris el trabéculo. En este caso se produce un incremento brusco de la presión intraocular. Este incremento de la presión "aplastaría" todavía más el iris contra la córnea generándose de esta forma un bloqueo total de la filtración y un enorme incremento de la presión intraocular.

En este circunstancias el dolor ocular es tan intenso que popularmente se le denomina dolor de clavo. El incremento es tan importante que se producen necrosis y rupturas de los tejidos oculares.

Su tratamiento debe ser siempre de carácter urgente.

Por desgracia el glaucoma crónico no presenta ningún síntoma objetivo, no provoca dolor, no enrojece el ojo, no provoca legañas ni dolor de cabeza. El único signo evidente es la pérdida de visión, que empieza por la periferia.

Medicamentoso

Es el tratamiento de primera elección consistente en instilar sustancias cuya misión es:

• Reducir la producción de líquidos intraoculares, de esta forma se facilita que la válvula se descolapse
• Incrementar la capacidad de filtración del trabéculo, generalmente por incrementar la tensión de las fibras del trabéculo
• Todos los principios activos tienen una acción limitada en el tiempo, de forma que al cabo de unas horas desciende el efecto, debiendo recurrir a una nueva dosis. Esto implica que los tratamientos medicamentosos se aplicarán de forma permanente cada día y con regularidad.

Si se suspende el tratamiento la presión vuelve a incrementarse.

Técnica quirúrgica

• Trabeculoplastia con Láser. Es un tratamiento realizado con un Láser (Argón) que provoca pequeñas quemaduras en la raíz del trabéculo. Estas quemaduras al cicatrizar producen una retracción del tejido y por lo tanto un incremento de la tensión del trabéculo. Viene a sustituir el efecto medicamentoso de una forma más permanente, aunque generalmente a los cinco años como máximo habrá perdido efectividad.
• Trabeculectomía. El tratamiento quirúrgico del glaucoma está encaminado a producir una fístula (o paso directo) desde el interior hacia el exterior del ojo (por debajo de la conjuntiva). Esta fístula se realiza de tal forma que simula una válvula. La cirugía consiste en tallar un colgajo de la esclerótica hasta llegar al trabéculo. Se extirpa una porción de ese trabéculo defectuoso de forma que provocamos un paso directo del Humor Acuoso hacia el espacio sub-conjuntival.

Una vez cerrada la incisión se provocará una Ampolla de filtración en la zona donde filtra este humor acuoso.

• Esclerotomías no perforantes. Para evitar el paso directo de humor acuoso hacia el exterior del ojo (riesgo de infecciones, cataratas secundarias y ampollas de filtración muy abultadas o profundas) se han desarrollado unas técnicas consistentes en disecar un colgajo superficial de esclerótica (Fig. 1) y debajo de este se talla otro del resto de grosor escleral, hasta llegar a la pared externa del trabéculo. (Fig. 2)

Mediante una sonda extremadamente fina, se inyecta una sustancia expansiva de los canales de filtración. (Viscocanalostomía). O, una vez tallada la capa profunda se introduce un material especial (Colágeno o Hialuronidato Sódico) que generaría una cámara de expansión justo detrás de la malla trabecular facilitando el filtrado de líquido.

De esta forma se consigue aumentar la filtración del ojo por sus propios conductos y se elimina el riesgo que implica entrar en el interior del ojo.

      

Figura 1                                     Figura 2

• Válvulas externas. En el caso de glaucomas muy avanzados y rebeldes a otros tratamientos quirúrgicos se puede introducir unas válvulas especiales. Estas están formadas por una ampolla de expansión de la que sale un conducto de silicona muy fino. La válvula se sutura debajo de la conjuntiva y el conducto se introduce dentro del ojo atravesando la malla trabecular de forma que aspiraría el humor acuoso del ojo hacia la válvula de expansión que habíamos implantado anteriormente.

Una vez el paciente en quirófano, el anestesiólogo, después de haber verificado las exploraciones generales y haber confirmado las posibles alergias del paciente, procederá a canalizar una vena, preferentemente del dorso de la mano, para poder administrar:

1. Medicación antibiótica: que se administrará para prevenir la posibilidad de infecciones de la zona a operar.
2. Medicación sedante: permite un mayor grado de confort del paciente durante la intervención a la vez que evitará el posible dolor a la hora de realizar la anestesia local del ojo.
3. Medicación antiinflamatoria: en cualquier zona operada, se producen, en mayor ó menor grado, procesos inflamatorios que es conveniente intentar disminuir.
4. Sueroterapia: durante la intervención, se administrará suero (con electrolitos y glucosa) para contrarrestar las horas de ayuno a la vez que permite mantener la vía venosa intacta. La sueroterapia se suele retirar al final de la intervención, a no ser que otros condicionamientos aconsejen su continuación.

Cuando el paciente se encuentra sedado, se procede a realizar la anestesia local del ojo. La técnica que realizamos se denomina anestesia peribulbar ya que consiste en depositar la sustancia anestésica alrededor del ojo. Esto se consigue mediante la inyección de anestésico local a nivel del ángulo infero-externo del ojo. Puede realizarse, si fuera preciso, una segunda infiltración, a nivel del ángulo supero-interno para completar la anestesia. En cualquier caso, el volumen total de anestésico utilizado suele ser de unos 9 ml.

Durante la intervención quirúrgica, el paciente permanecerá con un grado mínimo de sedación al mismo tiempo que se le controlarán las constantes vitales.

Representación esquemática de la administración del Anestésico Local mediante la Técnica actual de "Anestesia Peribulbar". Se realiza una inyección poco profunda (2mm.) En el ángulo infero-externo del ojo.