Clínica del Dolor,

• ¿La morfina provoca adicción?

No deben confundirse los términos dependencia, adicción y tolerancia. La tolerancia implica la necesidad de dosis progresivamente mayores para obtener el mismo efecto terapéutico. Esto sucede con la morfina pero no suele conllevar problemas porque, en primer lugar, no hay un techo, es decir cada vez que aumentamos la dosis aumenta el efecto deseado. En segundo lugar, también se produce tolerancia para los efectos secundarios, o sea que a medida que pasa el tiempo, van desapareciendo los efectos secundarios como náuseas o sedación. La dependencia física implica que si interrumpimos bruscamente el tratamiento pueden aparecer un conjunto de síntomas desagradables que llamamos "síndrome de abstinencia" y que se solucionan volviendo a dar la medicación o bien administrando tranquilizantes. La dependencia psicológica es lo que habitualmente se llama adicción. Sólo sucede cuando se usa la morfina para lograr un estado psicológico diferente al normal. Entre las personas con dolor crónico de tipo oncológico o no oncológico la frecuencia de aparición de adicción es inferior al 0.2%.

• ¿Por qué cada vez necesito más morfina?

Puede ser debido a un fenómeno de tolerancia propio de la morfina, pero también puede deberse a que la progresión de la enfermedad implique un aumento de las necesidades.

• Si empiezo a tomar morfina, ¿nunca la podré dejar?

De la misma forma que se inicia el tratamiento del dolor siguiendo una escalera de medicamentos cada vez más potentes, puede bajarse la escalera y retirar la morfina si la enfermedad evoluciona favorablemente y desaparecen las causas del dolor. volver Me dieron morfina y me provocó muchas náuseas.

• ¿Significa que no puedo tomar ningún opiáceo?

La respuesta a los distintos opiáceos (morfina, metadona, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, tramadol, codeína) es individual y depende del número y tipo de receptores que tengamos para los mismos. Por ello una mala experiencia con uno no debe desanimar a probar otro si creemos que el paciente puede beneficiarse.

• ¿Hay otros opiáceos además de la morfina?

Tal como se ha comentado existen otros fármacos derivados del opio o sintéticos con la propiedad de interactuar con los receptores Mu y Kappa de los opiáceos. Entre ellos los más usados son el fentanilo, la buprenorfina, la metadona, el tramadol y la codeína. En el momento actual tenemos opciones para tratamiento oral, transcutáneo, transmucosa oral, endovenoso, epidural. Los hay de acción rápida, lenta y duradera (hasta 72h). Suele combinarse uno de acción duradera para el dolor continuo con otro de acción rápida para las crisis de dolor.

La electroestimulación transcutánea (estimulación eléctrica a través de la piel) o TENS es una forma de controlar el dolor siguiendo la teoría de la puerta de entrada, mediante la cual, una estimulación selectiva de ciertas fibras nerviosas podría desviar la transmisión de los impulsos del dolor. Para ello se aplica una corriente eléctrica suministrada por un dispositivo o generador eléctrico externo, que, a través de electrodos cutáneos, emite impulsos de baja frecuencia y baja intensidad a la superficie dolorosa seleccionada.

La neuroestimulación transcutánea o percutánea para el alivio o bloqueo del dolor crónico o agudo esta prácticamente libre de efectos colaterales adversos.

La estimulación con TENS es percibida por el paciente como una sensación más agradable que el dolor que sufre.

La infiltración de puntos gatillo consiste en inyectar anestésicos o antiinflamatorios (derivados de la cortisona) en las zonas especialmente dolorosas de cada paciente. Generalmente se requiere inyectar en más de un punto gatillo en varias sesiones para conseguir un alivio del dolor.

Uno de los grandes problemas dolorosos son los dolores musculares. Las contracturas musculares pueden cronificarse y manifestarse a la larga como endurecimiento muscular, acortamiento muscular y dolor que puede confundirse con el dolor de un nervio o un hueso. Como resultado de ello ese músculo o grupo muscular pierde o reduce su función. Un avance importante ha sido usar una toxina de una bacteria (Clostridium botulinum) sintetizada artificialmente para, aprovechando sus efectos naturales, bloquear y por tanto relajar los músculos contracturados. Es de gran eficacia y sus efectos pueden durar varios meses. Su coste es elevado y su uso se reserva para cuando han fallado otros medios, pero siempre debe individualizarse el tratamiento de cada paciente según el caso clínico.

Los bloqueos terapéuticos provocan la interrupción del impulso nervioso y del concomitante reflejo simpático y motor y provocan analgesia temporal, interrupción refleja y alivio del dolor por un periodo más prolongado que la propia acción del anestésico local. Todo esto conlleva a que los bloqueos repetidos constituyan un tratamiento del dolor crónico. Son practicados bajo fluoroscopia y se utiliza la electroestimulación y medio de contraste para verificar el nervio exacto que se quiere bloquear.

El bloqueo simpático lumbar es un procedimiento utilizado para diagnosticar, disminuir o eliminar el dolor producido por los nervios autonómicos que son afectados por traumatismos, cirugías o enfermedades vasculares.

El algunos casos resulta beneficioso un bloqueo o interrupción continuos de los nervios o sistema afectado. Un adecuado control del dolor es un requisito importante para la aplicación de un programa de rehabilitación y esto se observará posteriormente en la funcionalidad. La interrupción continua de la señal del dolor y su consecuente eliminación nos permiten observar una regularización o proceso de neuromodulación antes alterado. Por eso, la práctica de bloqueos continuos debe realizarse cuando el bloqueo diagnóstico ha sido exitoso o cuando el mismo tenga una duración mayor al tiempo esperado.

La infiltración epidural consiste en la administración de medicación en el espacio epidural. Dicho espacio es el que queda entre dos finas láminas que protegen la médula espinal. Normalmente se administra cortisona y anestésicos locales. Su utilidad consiste en que la medicación queda más cerca del problema (al lado de la raíz nerviosa dolorosa) y no se necesita administrar dosis tan elevadas de medicación. Se trata de un procedimiento ambulatorio por lo que se practica durante el día y luego el paciente se va a su casa. La eficacia suele ser mayor cuando se repite varias veces (2-3).

Consiste en la alteración de la transmisión del dolor al cerebro por parte de un nervio periférico mediante la administración de calor. Para ello se usa una aguja con una terminación especial que genera calor. El fenómeno causado según la cantidad de calor y la frecuencia como se aplica (continua o pulsada) será la destrucción del nervio (neurolisis) o su cambio de señal (neuromodulación).

La inflamación y el deterioro progresivo de las articulaciones de la columna y grandes articulaciones (artritis y artrosis) pueden ocasionar dolor. Las infiltraciones facetarias y de las ramas mediales posteriores que conducen los estímulos dolorosos consisten en inyectar medicamentos basados en anestésicos locales y cortisona dentro de dichas articulaciones o bloqueando el nervio que conduce el dolor de las mismas.

Los esteroides disminuyen la inflamación y alivian el dolor.

La clave de este tratamiento consiste en inyectar en el punto específico y mediante técnica comprobatoria, lo que hace obligatorio el uso de la fluoroscopia.

La epiduroplastia consiste en la introducción de un catéter especial dentro de la columna, bajo visión fluoroscópica y en tiempo real, con la finalidad de separar los tejidos fibróticos que se encuentran alrededor de los nervios, permitiéndonosinyectar a través del mismo un medicamento antiinflamatorio.