Dr. Constancio Marco,

Clásicamente, la obesidad se cuantifica calculando el índice de masa corporal, que relaciona el peso con la estatura a partir de la siguiente ecuación:

Según esta fórmula se obtiene:

La prevalencia de la obesidad en los países occidentales progresa de forma imparable. Actualmente, en Estados Unidos se considera que el americano medio es obeso. En muchos países europeos o latinoamericanos, como Brasil, las cifras de prevalencia aumentan año tras año.

A los colectivos de adultos obesos se suman ya otros, de manera que, en estos momentos, la obesidad infantil constituye un grave problema sanitario, como también las complicaciones que acompañan a la obesidad en el colectivo de ancianos.

En la obesidad existe frecuentemente una problemática asociada de la que se habla poco: las repercusiones psicosociales. Los pacientes obesos sufren a menudo un importante trastorno de su autoestima que muchas veces se traduce en síndromes de ansiedad, depresión e, incluso, trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia. Por otra parte, existe un cierto rechazo y discriminación hacia los obesos, por parte de la sociedad en general, que afecta globalmente a su vida social y laboral y no contribuye a mejorar la situación.

Las operaciones para adelgazar modifican la configuración y el funcionamiento de un aparato digestivo por otra parte normal para conseguir la pérdida de peso. Clásicamente, se ha considerado que esta modificación estructural funciona por efecto mecánico (por ejemplo: estómago pequeño, se come menos; intestino corto, la absorción es peor). Sin embargo, en la actualidad queda claro que las modificaciones en la estructura del aparato digestivo se acompañan, simultáneamente, de una modificación muy importante en todo el proceso de interacción entre las hormonas gastrointestinales y el cerebro. Se produce, de este modo, una alteración neuroendocrina que no solo explica la pérdida de peso, sino también la curación de algunas enfermedades asociadas, como la diabetes. Este es el fundamento de la llamada cirugía metabólica, cuyo objetivo es la cura de enfermedades como la diabetes en pacientes con sobrepeso no mórbido.

En cualquier caso, las peculiaridades de las técnicas quirúrgicas existentes deben ser conocidas por los pacientes para seleccionar la opción más adecuada en función de las características y expectativas de cada uno.

El objetivo no necesariamente es la máxima pérdida de peso, sino aquella que se acompaña de la mejora de la calidad de vida, la desaparición de las enfermedades asociadas y la duración en el tiempo.

En la actualidad, existen dos tipos de operaciones para tratar la obesidad, restrictivas y mixtas.

Las operaciones restrictivas funcionan disminuyendo el apetito y la cantidad de alimentos ingeridos y aumentando la sensación de saciedad. Genéricamente se consideran reducciones de estómago, aunque en la actualidad provocan una notable alteración neuroendocrina:

- Banda gástrica ajustable: colocación de un anillo de silicona ajustable desde el exterior a través de un pequeño dispositivo introducido debajo de la piel. Esta técnica permite minimizar la cantidad a tomar en cada comida de forma controlada.

- Tubo gástrico (manga gástrica, sleeve gastrectomy): conversión del estómago, habitualmente con estructura y función de bolsa, en un tubo estrecho que modifica de forma radical la alimentación.

El tubo gástrico fue utilizado inicialmente como el componente restrictivo de la operación de cruce duodenal. En 2003, se empezó a utilizar para tratar pacientes de alto riesgo y gran sobrepeso con la idea de lograr una reducción inicial de peso que permitiera una segunda intervención con pretensión definitiva y de bajo riesgo. Fue así como se empezó a evaluar la eficacia de este tipo de cirugía al comprobar que la mayoría de los operados ya no necesitaban una segunda operación.

La técnica consiste en reducir la capacidad del estómago convirtiéndolo en un tubo, utilizando como molde una sonda tubular de uno 20mm de diámetro externo. El estómago sobrante se extirpa y no queda dentro del abdomen, como en otro tipo de operaciones, como la gastroplastia vertical anillada o el bypass gástrico. La operación incluye la extirpación definitiva de alrededor del 80% del estómago incluyendo una porción llamada fundus gástrico. Sin embargo, el estómago restante conserva íntegra su función por lo que, a diferencia de otras operaciones, los pacientes pueden hacer una digestión gástrica normal.

El mecanismo de acción de esta operación es, por una parte, automático, ya que un estómago pequeño permite comer cantidades mucho menores. Por otra parte, se ha comprobado que la desaparición del fundus gástrico y el vaciamiento rápido del estómago provocan cambios hormonales que disminuyen enormemente el apetito y aumentan la sensación de saciedad. Por consiguiente, los pacientes sometidos a esta operación experimentan una espectacular pérdida de apetito unida a una sensación de saciedad que aparece rápidamente. Todo ello modifica, de forma importante, el hábito normal del paciente. Las sensaciones de desgana y saciedad son muy intensas al principio y se suavizan progresivamente, a lo largo del primer año. La pérdida de peso inicialmente es muy rápida y dura aproximadamente un año. Los pacientes no necesitan hacer dieta puesto que su alimentación es regulada por su propio apetito y saciedad.

Esta operación no altera la absorción de los alimentos, por lo cual no provoca déficits de nutrientes, minerales o vitaminas, ni tampoco efectos adversos como diarreas. Pueden aparecer algunos efectos secundarios, como el acidez o el estreñimiento, que se tratan fácilmente con protección gástrica y laxantes.

La operación se practica bajo anestesia general y por vía laparoscópica, sin abrir el abdomen, con lo cual la recuperación física es muy rápida. Los pacientes permanecen ingresados entre dos y tres días, deben alimentarse con líquidos durante dos semanas y reanudan de forma progresiva una alimentacion normal. Su calidad de vida es extraordinariamente buena.

La gastrectomía tubular es aceptada de forma oficial y consensuada por las asociaciones de cirujanos bariátricos (IFSO, ASBS, SECO) como un procedimiento eficaz para tratar la obesidad mórbida y sus complicaciones. Esta técnica se aplica cada vez a más pacientes con escasas restricciones por edad, peso o enfermedades asociadas.

En nuestra consulta, creemos que acutalmente es la opción más equilibrada para tratar la obesidad mórbida por su eficacia y la disminución de los efectos secundarios.

Las operaciones mixtas combinan restricción en el estómago con mala absorción en el intestino y, por lo tanto, la operación se efectúa tanto sobre el estómago como sobre el intestino. Aquí se produce de nuevo un efecto mecánico y una alteración neuroendocrina que, al menos a corto plazo, parecen más potentes que en las operaciones restrictivas, a pesar de que ambos efectos pueden disminuir con el tiempo.

- Bypass gástrico: reducción drástica del estómago con una mala absorción intestinal moderada.

- Derivaciones biliopancreáticas (Scopinaro, switch duodenal): reducción moderada de estómago y mala absorción intestinal importante.

Todas las operaciones para adelgazar provocan efectos secundarios a los pacientes. Las restrictivas disminuyen mucho la cantidad de comida, aunque también moderan el apetito. Las malabsortivas pueden provocar trastornos digestivos como el dumping o la diarrea, así como el déficit de algunos nutrientes como proteínas, hierro, calcio y algunas vitaminas.

Existe un consenso internacional que establece que tipo de pacientes pueden beneficiarse de las operaciones para perder peso y cuáles son los requisitos necesarios:

• Obesidad crónica, mas de 5 años de evolución
• Ausencia de contraindicaciones absolutas para una intervención quirúrgica
• Ausencia de toxicomanía activa
• Ausencia de trastorno alimentario severo crónico
• Ausencia de enfermedad mental que impida la comprensión del procedimiento
• Ausencia de otras enfermedades responsables de la obesidad que admitan tratamiento
• Intentos infructuosos de dieta
• Comprensión del procedimiento quirúrgico, de su funcionamiento y de los efectos secundarios
• Índice de Masa Corporal igual o superior a 40
• Índice de Masa Corporal entre 35 y 40 asociado a enfermedades reversibles con la pérdida de peso

Las operaciones para adelgazar no se dirigen a la causa que produce la obesidad, un concepto que debe quedar claro para el candidato a la cirugía. En otros casos, como en una apendicitis, se cura eliminando la causa de la enfermedad, es decir, extirpando el apéndice. Para adelgazar, la operación crea una "enfermedad paralela" que obliga al paciente a perder peso.

Este concepto de "enfermedad paralela" es fundamental para que el candidato tenga claro que para normalizar su peso es necesario mantener un estilo de vida sano que limite al máximo los efectos secundarios de su operación.

Cualquier tipo de cirugía puede provocar efectos secundarios de diferentes tipos de gravedad si los pacientes no mantienen un estilo de vida adecuado. Esto se aplica también a la pérdida de peso, que es mayor y mejor tolerada cuando el paciente colabora al máximo.

Como regla general, los pacientes que no modifican sensiblemente sus hábitos en cuanto a la alimentación, al ejercicio físico, al consumo de alcohol y tabaco, etc., son los que obtienen los resultados más bajos.

• Experiencia: la titulación y la experiencia del cirujano son cruciales. No sólo para elegir y realizar la operación, sino también para minimizar los riesgos y detectar y tratar hipotéticas complicaciones.
• Oficialidad: la operación debe ser practicada por cirujanos con una amplia experiencia en este tipo de cirugía. El cirujano será en todo momento responsable de su paciente. Existe una asociación en España, la SECO, que agrupa y avala a los cirujanos de la especialidad. Cada año se celebra un congreso que permite actualizar e intercambiar experiencias entre profesionales.
• Infraestructuras: la cirugía debe ser efectuada en centros homologados que dispongan de la infraestructura adecuada para tratar a pacientes complejos. Ello supone disponer de tecnología de diagnóstico como el TAC, de una Unidad de Cuidados Intensivos y el soporte de otros especialistas expertos, como anestesistas, cardiólogos, neumólogos, nutricionistas, psiquiatras, etc. Es fundamental que el centro médico esté capacitado para diagnosticar y tratar cualquier tipo de complicación.
• Laparoscopia: la mayoría de las operaciones pueden y deben efectuarse por laparoscopia, una técnica que no solo tiene ventajas estéticas, sino que simplifica y mejora el periodo postoperatorio. No obstante, el cirujano responsable debe elegir en todo momento cuál es la opción más adecuada para cada paciente, puesto que el principal objetivo es su seguridad.
• Tipo de operación: el tipo de operación debe ser consensuado entre el paciente y su cirujano. La decisión se toma en base a las características personales del paciente como la edad, el sexo, el Índice de Masa Corporal, las enfermedades asociadas, etc. Es necesario que el paciente conozca los mecanismos de funcionamiento de la operación, sus posibles efectos adversos y el impacto sobre su calidad de vida.
• Resultados: los resultados de las operaciones para perder peso varían. Todas las técnicas son eficaces y todas tienen porcentajes de fracaso. Se considera que una operación es eficaz cuando permite perder más del 50% del exceso de peso. Los resultados deben ser medidos a largo plazo, puesto que todas las técnicas funcionan bien al principio. Para obtener un resultado óptimo es clave la actitud y la colaboración del paciente. Una enorme pérdida de peso no implica necesariamente una buena calidad de vida, por ello es muy importante mantener un control médico de por vida.
• Seguimiento: el control de los pacientes sometidos a estas intervenciones es fundamental. Debe efectuarse de forma indefinida. Ciertos hábitos dietéticos, la ingesta de alcohol, el tabaquismo, etc., deben ser eliminados. A menudo es necesario tomar vitaminas, hierro, calcio, etc., de por vida. También efectuar análisis de control de forma periódica. Los resultados de la cirugía a largo plazo dependen, en gran manera, del comportamiento del paciente y de su control por parte del equipo médico.