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- Dr. Josep Pous
- Osteoporosis
La Osteoporosis?
La Osteoporosis es un trastorno óseo, caracterizado por la reducción de la masa ósea y el deterioro de la estructura de los huesos, que ocasiona fragilidad y mayor riesgo de fractura por Osteoporosis, incluso con traumatismos mínimos. Es crónica, de etiología multifactorial y, en condiciones normales, sin síntomas.
¿Qué es la Osteoporosis?
La Osteoporosis es, en general, asintomática hasta que se produce una fractura, si bien los pacientes pueden notar una pérdida de estatura y una cifosis cada vez más acentuada; por tanto, la prevención es un aspecto clave del tratamiento. Los pacientes pueden presentar una fractura por Osteoporosis después de un traumatismo mínimo en una localización típica, como una vértebra, tercio proximal del fémur o tercio distal del radio.
Pérdida de altura e incurvación dorsal (cifosis dorsal por osteoporosis)
La Osteoporosis es un problema social por la magnitud de sus secuelas y por el aumento de la expectativa de vida. Sin embargo, el 80 por ciento de los afectados no es consciente de los factores de riesgo antes de que se le diagnostique la enfermedad y sólo un 10 por ciento recibe tratamiento. A partir de los 50 años hay muchas mujeres que sufren esta enfermedad sin saberlo, y se caracterizada por la pérdida progresiva de la resistencia del hueso.
El hueso no es un material inerte y sin vida, sino que está en continua remodelación gracias a la acción de unas células que producen matriz ósea, mientras que otras la destruyen. Las primeras se denominan osteoblastos y son las responsables de la formación de hueso, mientras que las otras, llamadas osteoclastos, provocan la resorción ósea.
Osteoblasto - Osteoclasto
La formación de matriz ósea va seguida de un depósito de calcio fortaleciendo esa matriz. En ese proceso la presencia de vitamina D es crucial, favoreciendo además la absorción de calcio a nivel del intestino. La vitamina D, producida en forma inmadura en la piel por la acción de los rayos ultravioletas, deberá ser transformada y activada por el riñón.
La cantidad de masa ósea, formada por proteínas y minerales , es diferente según la edad, sexo e incluso raza, y su máximo se sitúa entre los 30-35 años.
La mujer dispone de una menor masa ósea que el varón y en su momento de mayor stock óseo, dispone de un 30-50% menos que el varón. De hecho, el varón puede desarrollar una pérdida de masa ósea, en determinados casos y en los que existe una especial predisposición, pero siempre conserva mayor masa ósea. Gracias a esa masa ósea el hueso adquiere resistencia y elasticidad, siendo la médula ósea el lugar donde existen las células formadores de la sangre y células madre.
La disposición de las trabéculas viene influida por la distribución de las líneas de fuerza que reparten la carga y en el hueso con Osteoporosis se aprecia un adelgazamiento y pérdida de trabéculas óseas.
¿Cómo se obtiene pérdida de masa ósea?
La pérdida de hueso puede ocurrir por incremento de la resorción ósea o disminución de la formación ósea (Osteoblástica). Biopsias obtenidas en pacientes con Osteoporosis demuestran un incremento de resorción ósea, sin que exista un aumento compensatorio en la formación, por lo que el resultado final es una disminución de la masa ósea, si ésta es moderada se le llama Osteomalacia u Osteopenia.
El término de Osteoporosis de alto recambio se utiliza en aquellos pacientes en los que existe un incremento importante de la resorción ósea; mientras que usamos el término bajo recambio para aquellos con moderada disminución de la formación. La forma de investigar cuál de estos mecanismos está ocurriendo es midiendo marcadores de formación y resorción ósea.
Resorción ósea - Formación ósea - Osteoporosis
¿Cuál es la causa de la Osteoporosis?
Los huesos están sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formación y resorción, y también sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de los 35 años se inicia la pérdida de pequeñas cantidades de hueso.
Múltiples enfermedades o hábitos de vida pueden incrementar la pérdida de hueso ocasionando Osteoporosis a una edad más precoz. Algunas mujeres están predispuestas a la Osteoporosis por una baja masa ósea en la edad adulta, especialmente las caucásicas y asiáticas.
La menopausia es la principal causa de Osteoporosis en las mujeres, debido a la disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de hueso. La pérdida de hueso ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y la cadera.
Factores de riesgo de Osteoporosis que no se pueden cambiar:
- La mujer tiene menos masa ósea y la pierde de forma más rápidamenete que el hombre por la menopausia natural o quirúrgica
- Con la edad el hueso se vuelve más delgado y friable
- La raza caucásica y asiática tiene más riesgo que los africanos
- Tipo corporal delgado y pequeño
- Historia familiar de fracturas pueden evidenciar un factor hereditario de riesgo de Osteoporosis
Factores de riesgo de Osteoporosis que se pueden cambiar:
- Hormonas sexuales (amenorrea, menopausia en mujeres o baja testosterona en hombres)
- Anorexia nerviosa
- Dieta pobre en Calcio y vitamina D
- Uso de medicamentos como corticoides y anticonvulsivantes
- Vida sedentaria
- Fumadores
- Abuso de alcohol
¿Cómo se diagnostica la Osteoporosis?
El diagnóstico de Osteoporosis viene efectuado siempre por el control exhaustivo del paciente en la que se podrán constatar antecedentes personales y/o familiares de dolor de espalda. La Osteoporosis es silente y suele manifestarse con una fractura de cadera o una fractura de vértebra.
Los métodos de diagnóstico pueden ser radiografias, análisis con marcadores biológicos o pruebas como la Densitometría ósea (DMO) u otras de última generación como la Cuantificación por ultrasonidos (QUS), todavía poco conocida.
Se obtendrán radiografías del área afectada, cadera, húmero o carpo en los pacientes sintomáticos. En individuos asintomáticos y con riesgo, se obtendrán radiografías laterales de columna en busca de una posible fractura vertebral. Las radiografías pueden mostrar fracturas u otras enfermedades, como artrosis, enfermedad discal o espondilolistesis.
Fractura vértebra dorsal, fracturas fémur, húmero y carpo
La Osteopenia (disminución de la densidad mineral ósea) puede producir radiotransparencia, pero no es evidente hasta que se ha perdido el 30% del mineral óseo.
Una radiografía simple no es tan precisa como la densitometría ósea para el examen de la Densidad Mineral Ósea (DMO). La DMO es el mejor factor pronóstico del riesgo de fractura. Aun cuando para evaluar el riesgo global de fractura puede usarse una determinación en cualquier localización.
De acuerdo con las guías de la National Osteoporosis Foundation, la DMO debe determinarse en los individuos siguientes:
- Mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años porque, si las medidas preventivas no son eficaces, corren un riesgo y deben ser tratadas si se identifica Osteoporosis.
- Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con uno o más factores de riesgo.
- Mujeres posmenopáusicas que presenten fracturas por fragilidad.
- Mujeres en las que se está considerando un tratamiento, la DMO pueda afectar a dicha decisión.
- Mujeres en Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) durante periodos prolongados.
- Varones que presentan fracturas tras un traumatismo mínimo.
- Individuos con pruebas de Osteopenia en radiografías o enfermedad que entraña riesgo de Osteoporosis.
La DMO se identifica como puntuación T, que compara a un paciente con un adulto joven, sano y del mismo sexo. Partiendo de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es normal cuando no se desvía más de 1 (desviación estándar (DE) del valor medio de un adulto joven) o superior a -1 DE.
Una Tomografía Computerizada (TC) cuantitativa mide la DMO como densidad de volumen real en gr/cm3, no influida por el tamaño del hueso. Esta técnica se puede usar tanto en adultos como en niños. Sus desventajas son: (1) sólo determina la densidad ósea en las vértebras, (2) los osteofitos pueden interferir con la determinación y que (3) se asocia con exposición significativa a la radiación y es de alto coste.
La Absorciometría de Rayos X de energía dual (DXA) requiere menos radiación, es de menor coste y su reproducibilidad es mejor que la de la Tomografía Computerizada (TC) cuantitativa. También puede medir la densidad ósea vertebral, de cadera y se ha convertido en el método de referencia para determinarla. Sin embargo, se han descrito diferencias en la calibración.
Siempre que sea posible, el mismo técnico debe realizar las determinaciones posteriores en el mismo paciente usando el mismo aparato. Este método puede utilizarse tanto en adultos como en niños. Los factores de confusión en la interpretación de los resultados (densidad ósea falsamente alta) incluyen fracturas vertebrales, osteofitosis y calcificación extravertebral (p.e., aórtica). La absorciometría de rayos X simple (SXA) periférica puede medir la DMO en la muñeca.
La Ecografía Cuantitativa del Calcáneo, medida con el aparato (QUS), puede usarse para el estudio general de la Osteoporosis y sus ventajas incluyen bajo coste, portabilidad y ausencia de radiaciones ionizantes.
La Radiogrametría se utiliza para medir las dimensiones corticales, en general en la mano, específicamente en el segundo metacarpiano. Es útil para evaluar la DMO en niños y es el método más simple y de menor coste. No es tan precisa como la DXA y, en consecuencia, es menos sensible para detectar cambios con el tiempo.
¿Cuál es el tratamiento para la Osteoporosis?
El tratamiento para la Osteoporosis comprende:
- Calcio y vitamina D. El calcio es muy importante y suele aportarse por debajo de las necesidades. Se encuentra en la leche y derivados, vegetales como brócoli y espinacas; pescados como salmón y sardinas, frutos secos como almendras y jugos o cereales enriquecidos. Las necesidades de cálcio son máximas en el embarazo con unos 1300mg/día y a partir de 50 años de edad del orden de los 1200 a 1500 mg/día. Las dosis de vitamina D dependen de la exposición solar, pero deben ser dosis suficientes pero nunca excesivas.
- Estrógenos. Los estrógenos se utilizan para paliar efectos secundarios del déficit de los mismos en la menopausia, pero los productos actuales son mezclas de estrógenos y progesterona para evitar el riesgo de cáncer, pero si pueden presentar otros efectos adversos de menor relevancia. Los tratamientos con estrógenos en la mujer deberán ser en períodos cortos y siempre deberán valorarse otros tratamientos como los bifosfonatos.
- Bifosfonatos (Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Ac.Zoledrónico). Los bifosfonatos son medicamentos que evitan la resorción ósea y por tanto evitan perder masa ósea. En su inicio era un tratamiento oral y diario, luego semanal y en la actualidad se puede efectuar un único tratamiento anual, observando un potente y duradero efecto tanto en la enfermedad de Paget como en la osteoporosis post-menopausia. El tratamiento oral diario o semanal deberá tomarse en ayunas, con un vaso grande de agua y evitar durante los 30 minutos siguientes permanecer tumbado o agachado para evitar gastralgias. En nuestra unidad integral de la osteoporosis, el tratamiento anual con ácido zoledrónico se efectúa de forma ambulatoria, por via endovenosa durante 15 minutos y con niveles de calcio suficientes para lograr una perfecta fijación al hueso. Esta comodidad del tratamiento anual se hace especialmente indicada en estas patologías por ser un tratamiento continuo y a largo plazo. En una reciente encuesta de la IOF, realizada en 2005 a pacientes con osteoporosis, se constató que el 60% de los que tomaban un bifosfonato oral semanalmente y el 80% de los que tomaban un bifosfonato oral diariamente habían abandonado el tratamiento al cabo de un año. En la encuesta de la IOF participaron más de 1.000 médicos y pacientes con Osteoporosis. El 93% de los médicos consideraron que modificar la frecuencia posológica influiría en la adherencia terapéutica y el 80% de los pacientes expresaron interés por una opción posológica menos frecuente.
- Hormonales (Calcitonina y Paratohormona PTH). Los tratamientos hormonales van dirigidos a pacientes con alto riesgo de fracturas. La Calcitonina puede ser inyectable subcutánea pero con efectos secundarios y alérgicos o también nasal con menos efectos secundarios. La Paratohormona también puede dar náuseas o calambres en las piernas, pero tiene un potente efecto en la formación ósea en casos de muy alto riesgo de fracturas vertebrales o cadera.
Vértebra con osteoporosis y mejoría con Paratohormona (PTH)
¿Cómo puedo tratarme?
El diagnóstico es fundamental para evaluar la idoneidad de un tratamiento que puede ser a largo plazo. De la visita con el doctor se obtendrán los datos actuales y antecedentes propios o familiares que puedan orientar a un diagnóstico de su estado actual.
Las pruebas que precisarán serán las idóneas para cada persona, ya que algunas como la densitometría ósea, a pesar de la baja radiación, son muchas las personas que posen un amplio historial de radiografías.
¿Cuál es el tratamiento para las secuelas de la Osteoporosis?
Son muchas las posibilidades de tratamiento de la Osteoporosis a nivel farmacológico con medicamentos que solo precisan de una sola dosis anual, pero una vez establecida ya la enfermedad, ya sea por falta de prevención o por desconocimiento, tenemos unas secuelas como el dolor y las fracturas, a las cuales podemos dar respuesta.
Las fracturas de cadera o fémur precisarán de una Osteosíntesis con clavos y placas, pero en las fracturas vertebrales se pueden efectuar vertebroplastias y cifoplastias con cemento como paliativas del dolor.
Clavo-placa - fractura vertebral - vertebroplastia - cifoplastia
El Sistema Láser FP3 es una excelente opción para tratar el dolor agudo o crónico y la inflamación en cervicales, dorsales y lumbares, tan frecuentes en estas patologías. Su capacidad de penetración en profundidad, ser indoloro y aplicado sobre la piel, obtiene una rápida y duradera mejoría del dolor; por lo que le hace un método idóneo para reducir los analgésicos.
Lumbalgia - Aplicación cervical - Laser FP3 en lumbares
En otras ocasiones se necesitará de ayudas ortopédicas externas para la protección de la columna vertebral con corsés o fajas ortopédicas para estabilizar y evitar la progresión de las fracturas establecidas.
Corsé ortopédico - Corsé de Jewet - Faja ortopédicadorsolumbar
¿Cómo se puede prevenir la Osteoporosis?
Prevención de la Osteoporosis en la Fase previa a la menopausia:
El impacto de la Osteoporosis sobre la población afecta a una de cada cinco mujeres de más de 35 años y a cuatro de cada diez de más de 60.
El mejor método para tratar la osteoporosis en la menopausia es su prevención y debe efectuarse desde los primeros años de la menopausia, ya que la mujer presenta de forma constitucional un masa ósea menor y se agrava con los cambios hormonales y el sedentarismo.
Una vida sana con ejercicio activo previene la pérdida de masa ósea. También hay que evitar el alcohol y el tabaco, puesto que inhibe la absorción del calcio. Las comidas equilibradas son beneficiosas tanto para el hueso, corazón, músculos y nervios.
El calcio y la vitamina D son importantes para evitar las pérdidas de masa ósea. Estos puedes estar en la leche y derivados o cereales enriquecidos. Los suplementos pueden ser necesarios en muchas ocasiones.
Prevención de la Osteoporosis en la Fase de menopausia establecida:
En la menopausia, los ejercicios, deporte moderado o estiramientos, mejora la fuerza muscular y de las trabéculas óseas.
Los controles médicos, clínicos, marcadores biológicos, densitometrías o cuantificación de la calidad ósea deben ser habituales y periódicos.
La Osteoporosis no avisa como la artrosis o en las enfermedades degenerativas, y suele debutar con fracturas de muñeca, fémur o columna ante pequeños traumatismos. Cuando éstas se dan, la pérdida de masa ósea y la fragilidad ósea ya están avanzadas y a veces solo podremos detener el proceso, pero no recuperar todo el stock óseo.
En la Fase de osteoporosis avanzada:
Los ejercicios suaves y estiramientos mejoran la fuerza muscular, equilibrio y previenen las caídas.
Los suplementos con calcio, vitamina D y otras, mantienen los niveles adecuados, ya que siempre existe una malabsorción del calcio por vía digestiva.
Las precauciones para evitar caídas nunca serán suficientes, y así el calzado deberá ser cómodo, no resbaladizo en superficies mojadas. Los armarios deben estar a una altura idónea para no tener que utilizar escaleras y es preferible una ducha a la bañera por ser fuente de caídas y fracturas.
Los tratamientos con bifosfonatos como el ácido zoledrónico, una vez al año, parecen ser una opción correcta para evitar descuidos de la medicación. Si la incurvación de la columna está muy avanzada quizás precise de un corsé que le prevenga de la fracturas inminentes del raquis por la morbilidad que ello supone.
