Dr. Vicente Riambau,

La cirugía endovascular procura, mediante catéteres, solucionar problemas de accesos pequeños o estrangulaciones de vasos, sobre todo aneurismas o estenosis, en particular ilíacas o aortoilíacas. Cirugía endovascular Después de una dirección hacia los tratamientos invasivos que caracterizó el desarrollo de la cirugía del siglo XX, fue surgiendo a finales de este siglo una tendencia a realizar los tratamientos en forma menos invasiva en todas las especialidades quirúrgicas. El gran avance tecnológico impulsó y favoreció estos cambios, desarrollándose técnicas de cirugía video-asistidas y de cirugía percutánea.

La Cirugía Endovascular consigue la resolución de muchos casos de enfermedad vascular (estenosis, oclusiones, aneurismas, fistulas...) con un simple abordaje percutáneo. Mediante la introducción de guías y catéteres a través de un vaso, habitualmente la arteria femoral, que sirven de transporte a balones de dilatación, endoprótesis.... el paciente se beneficia de las ventajas de una anestesia local, una técnica menos agresiva y un postoperatorio más corto y confortable; en muchas ocasiones pueden realizarse en hospital de día o con ingreso de 24 horas.

Muchos de estos métodos se han convertido en el tratamiento de elección de ciertas patologías, sobre todo las que afecten al sector arterial iliaco, visceral o renal. En ocasiones, pueden utilizarse en pacientes con alto riesgo quirúrgico en los que la cirugía convencional sea más peligrosa, aunque los resultados a medio y largo plazo sean inferiores, y servir de forma paliativa o temporal.

Entre los métodos más utilizados destacan la Angioplastia y las endoprótesis.

La necesidad actual de la Medicina de realizar tratamientos ambulatorios, reduciendo la estancia hospitalaria de los pacientes junto al importante desarrollo tecnológico de diversos tipos de terapias con láser ha hecho que se introdujeran estas técnicas que mejoran, sin lugar a dudas, los resultados terapéuticos.

Una plataforma láser cuenta con diversos tipos de láseres:

• El de CO2 que puede actuar:

- Como sustitutivo o complemento al bisturí por efecto de corte. Es recomendada su utilización en intervenciones de pacientes con tratamiento anticoagulante, tumores vasculares, riesgo de queloides, quemaduras, etc.
- Por su efecto de vaporización y coagulación, es recomendado en extirpación de tumores benignos, lesiones premalignas, inflamatorias y quísticas.
- Para realizar abrasiones o rejuvenecimiento cutáneo. En este caso, puede asociarse con el láser de Er-YAG.

En el tratamiento con láser para eliminar o resolver lesiones nos basamos en el concepto de fototermolisis selectiva, es decir, lesionar la estructura concreta sin dañar los tejidos circundantes. Para ello, precisamos trabajar con una longitud de onda que corresponda al pico de absorción del cromoforo contenido en la lesión y utilizar pulsos que sean más cortos que el tiempo de relajación térmica. Así:

• Para el tratamiento de lesiones vasculares como telangiectasias, varículas, lesiones congénitas (angiomas, angioqueratomas), lagos venosos, angiofibromas y tumores glómicos entre otros, podemos utilizar láser de Argón (488 – 514 nm), láseres de vapor de Cobre (578 nm) y Kripton (568 nm) Nd-YAG – KTP (532 nm) o lámparas flash (515 – 1200 nm) con un láser pulsado en el espectro infrarrojo cercano (1064 nm) con el que pueden tratarse vasos de hasta 3,5 mm de diámetro y profundidad de hasta 5mm.
• Para resolver lesiones pigmentadas, tanto congénitas (nevus, manchas café con leche) como adquiridas (efelides, lentigos benignos, melasmas, queratosis seborreicas), lesiones malignas como carcinomas basocelulares pigmentarios y tatujaes tanto tarumáticos, decorativos o cosméticos. Se pueden utilizar láser de Nd-YAG pulsado Q Switched (1064 nm) y Nd-YAG KTP (532 nm), láser Q – rubí (694 nm) alexandrita (755 nm) o de colorante pulsado (510 nm).
• Para el tratamiento del hirsutismo se han utilizado diversos sistemas láser como el de rubí, Nd-YAG o Alexandrita. También se han utilizado con éxito las lámparas flash y más recientemente el láser de diodos.

No es necesario disponer de todos estos sistemas, como vemos hay múltiples posibilidades y podemos utilizar un láser u otro dependiendo de la patología que queramos tratar, asimismo según las características del sistema y el método de aplicación obtendremos unos efectos determinados.

Para utilizar correctamente estos sistemas, sacar el máximo rendimiento y minimizar los efectos secundarios, es necesario que sean utilizados por un profesional especialista en técnicas láser que conozca perfectamente la física de la luz, las diversas patologías susceptibles de ser tratadas con láser y como interacciona la luz con el tejido al ser aplicado.

La plataforma debe disponer de un programa de seguridad de láser que incluirá los requisitos mínimos de seguridad y mantenimiento. El área de funcionamiento deberá tener una señalización de advertencia de los accesos. Además, habrá una señal luminosa en el exterior que se encenderá cuando los equipos estén funcionando.

El sistema eléctrico debe cumplir la normativa vigente para equipos médicos. Las superficies del área de tratamiento deberán ser de material antireflectante. No debe haber ventanas que comuniquen con el exterior. La protección ocular deberá tener la densidad óptica que corresponde a la longitud de onda específica del láser con el que estemos trabajando.

Las ventajas del tratamiento con láser son múltiples. Es un tratamiento en muchos casos único para alguna de las patologías enumeradas. Se realiza ambulatoriamente. 
Si se precisa anestesia suele ser local. Es muy útil en pacientes en tratamiento con antiocoagulantes. Cirugía limpia con menor área de necrosis y postoperatorio menos traumático.

Una desventaja importante es el coste de los equipos y su mantenimiento. La necesidad de que su manejo sea por un profesional experto aunque en parte encarece el tratamiento, por otra parte, se rentabiliza ya que un experto en estos sistemas no necesita una batería de ellos, sino que dependiendo de la patología más frecuente a tratar selecciona el aparato más adecuado y variando los parámetros de tratamiento, hace que éste sea versátil y sea capaz de resolver diferentes patologías.

Es también un método terapéutico utilizado por médicos alopáticos y médicos naturistas. Existe una Sociedad Española de Laserterapia, lo mismo que de Fitoterapia y de Mesoterapia. El láser tiene muchas aplicaciones, especialmente en el campo de la cirugía, de la plástica y de la reumatología.

Naturalmente, no todos los láseres empleados en cada una de estas aplicaciones son idénticos, sino que su distinta finalidad les confiere necesariamente distinta naturaleza. No es lo mismo el láser empleado como bisturí que el utilizado para calmar dolores reumatológicos. Hay láseres de neón o infrarrojo, láser de argón, utilizado básicamente en cirugía plástica y en angiología, de helio-neón, utilizado en Reumatología, el láser nd-yag, utilizado para endoscopias digestivas, broncoscopias y cirugía, y el láser de CO2 (anhídrido carbónico) que es el más utilizado porque es el más versátil y que se adapta mejor a la mayoría de especialidades quirúrgicas.

La teoría del láser fue intuída y parcialmente descrita por Einstein en 1917. Sin embargo, el primer rayo de luz láser fue creado en 1960. Su descubridor fue un norteamericano, Theodore R. Maiman que trabajaba en el grupo industrial Howard Hugues en sus laboratorios de investigación.

Maiman llevó a la práctica la idea de otro americano, Charles Hard Townes, quien había descubierto en 1951 el "maser", lo que le valió el Premio Nobel de Física en 1964. Se trata de una amplificación de microondas mediante emisión estimulada de radiación. En cambio, el mismo método de emisión de radiación aplicado a un haz de luz daría lo que posteriormente ha sido conocido como rayo "láser", abreviación de Light/Luz Amplified/Amplificada by/con Stimulated/Estimulación Emission/Emisión of/de Radiation/Radiación.

Tal estimulación conseguía gran cantidad de energía en muy breve tiempo y aparecía concentrada en un mínimo espacio (el de la luz).

El primer láser construído por Maiman fue un pequeño cilindro de rubí de dos centímetros de longitud. Las dos bases del cilindro eran plateadas, una de ellas completamente, lo que le convertía en espejo reflector; la otra, sólo lo estaba parcialmente, lo que hacía de ella un espejo semitransparente. La luz penetraba dentro del rubí, gracias a una lámpara flash en espiral, cuyos destellos estimularían la producción de fotones (partículas luminosas) mediante el proceso ya descrito por Einstein en 1917. Estos fotones inician un viaje de ida y vuelta entre los dos espejos, hasta que su intensidad es tal, que logran salir al exterior a través del espejo semi-transparente. Así se obtuvo el primer haz de luz roja.

La lámpara emisora creada por Maiman estaba constituída en un principio por dos elementos principales: el cristalito cilíndrico de rubí y la luz del flash. El rubí, como piedra preciosa, está constituído por óxido de aluminio y algunos átomos de cromo que son los que le dan el color rojo al cristal. Estos átomos tienen una estructura electrónica porque se sitúan alrededor del núcelo atómico como si fueran electrones. De tal forma, que al recibir la luz del día que, como se sabe, está compuesta por todos los colores del arco iris, pues absorbe toda esta luz y devuelve el color exclusivo del cromo, es decir el rojo.

El destello de la luz de la lámpara origina numerosos fotones, los cuales estimulan a su paso por el cristal los electrones de los átomos de cromo y es así como se obtiene la amplifiacción de la luz. Además de obtener otra cualidad de este haz de luz que es que sea coherente, es decir que todos los rayos vibren en la misma dirección para que la intensidad esté concentrada en la misma dirección. De esta regulación, se encargan los espejos que fuerzan y encaminan el viaje de los fotones a través de sus extremos. A toda lógica, una de las primeras aplicaciones de la luz amplificada estuvo en el campo de la imagen. Después vinieron las demás.

En medicina, se trató de aplicar la capacidad calorífica de esta energía, aplicándola a la terapéutica y la capacidad de trabajo que de ella se deriva fue aplicada a la cirugía.

El láser se ha revelado efectivo en la clínica del dolor (reumatología y como analgésico: en procesos crónicos de jaquecas), en neurología, en patologías: tumorales, vasculares periféricas o centrales, en infecciones, en patologías degenerativas, en traumatología y en cirugía reparadora.

Se sabe que el láser incide sobre los sustratos nerviosos logrando la acción analgésica, bien porque el láser se ha dirigido hacia la parte dolorosa facilitando la estimulación de la zona y la consiguiente normalización bioquímica de la misma, bien porque se ha irradiado en los puntos de transmisión distanciados de la parte enferma como lo son los puntos de la auriculoterapia o de la acupuntura.

El láser se aplica en estos puntos en forma de aguja. El estímulo es conducido a través de las fibras nerviosas, primero a través del ectodermo cutáneo hasta el trayecto intra-raquídeo penetrando en la médula espinal. Pero, en este recorrido es importante analizar la participación del nivel medular y la transmisión a nivel del tronco del encéfalo con sus conexiones, ramificaciones y su propagación a nivel diencefálico, asimismo como observar los mecanismos de acción del sistema nervioso ante esta respuesta experimentada.

Los receptores del dolor que constituyen las terminaciones nerviosas libres son los que fundamentalmente van a participar y los más sensibles al estímulo doloroso; aunque hoy se admite que no existe un receptor individualizado, sino que todos pueden participar en relación al estímulo recibido. En cuanto al mecanismo de inhibición del dolor, esta inhibición puede actuar por vía a través de los estímulos procedentes de los estratos superiores troncoencefálicos o bien por la estimulación de los nervios periféricos. Así, experimentalmente, se ha podido demostrar como a nivel medular se puede lograr una inhibición mediante la estimulación de una neurona espinal. Pero, existen diversos mecanismos de inhibicón. Por ejemplo, se demostró en 1968 que la estimulación cerebral producía una acción analgésica.

La estimulación que produce el láser es evidente que provoca unos efectos bioquímicos que van a facilitar la liberación de las sustancias endorfínicas y se producirá así la acción inhibitoria. Hay trabajos experimentales que lo demuestran. La aplicación del láser aumenta la producción de una determinada serie de aminas biógenas que son precisamente las que intervienen principalmente en la síntesis de los aminoácidos esenciales y que constituyen el grupo de las endorfinas o neurotransmisores que están implicados en la transmisión del estímulo doloroso.

En este caso, las endorfinas son los neurotransmisores responsables del paso del estímulo doloroso. El láser produciría sus "contras", inhibidores de las mismas y responsables de la síntesis o absorción de las endorfinas, sin las cuales no hay sensación dolorosa.
Por otra parte, el láser quirúrgico es empleado en oftalmología y en cirugía plástica y reparadora, además de en traumatología y otras cirugías. Sus defensores dicen de él que produce una menor herida porque, al mismo tiempo que corta, cauteriza los tejidos. Con lo cual, la pérdida de sangre es menor, las heridas son más finas y la recuperación, en consecuencia, es más rápida.

Por esta razón, se utiliza asimismo en pequeña cirugía como puede ser el caso de extracción de hemorroides, etc.

Tratamiento prostaglandínico de la patología arterial inoperable.

La terapia celular angiogénica se está utilizando en investigación clínica para la mejora de estadios avanzados de isquemia de las extremidades inferiores sin posibilidad de revascularización. Se trata de aplicar células madre procedentes de la médula ósea del propio paciente para promover la creación de nuevos vasos sanguíneos y evitar amputaciones. Disponemos del sistema americano HARVEST® autorizado desde 2007 por la Unión Europea (CE 61857).

• Método HARVEST® Es un sistema de obtención rápida de concentrado de células madre adultas del propio paciente, enriquecidas con factores de crecimiento. Su objetivo es la estimulación de la angiogénesis en casos de isquemia grave sin posibilidad de revascularización quirúrgica o endovascular.