Dr. Eusebi Sala-Planell,

Cabe distinguir dos grandes tipos de complicaciones producidas por las varices: las venosas y las dermatológicas.

De entre las primeras, se contempla la flebitis y la varicorragia o rotura venosa.

La flebitis es una tromboflebitis obliterante del cordón varicoso superficial. La evolución suele ser benigna, pero las recidivas son frecuentes. Los síntomas se inician brutalmente, con un dolor a lo largo del cordón venoso indurado.

En la rotura venosa externa, la piel es tan fina que incluso un mínimo traumatismo puede provocar una hemorragia, y en el caso de la interna, el volumen de la pantorrilla aumenta considerablemente, y paralelamente se siente un intenso dolor después de realizar algún tipo de esfuerzo. La impotencia funcional y el hematoma se instalan de inmediato.

Las complicaciones dermatológicas, son importantes por su frecuencia y por sus repercusiones funcional, profesional y social. Pueden afectar a todos los tejidos. El factor mecánico esencial que las determina es la estasis, debida a una hiperpresión venosa superficial.

Son cuatro las complicaciones dermatológicas que se pueden presentar:

• La dermatitis.  Las dermatitis pueden ser de tipo infeccioso, aunque debido a la mejora de las condiciones de vida, se ve cada vez menos y básicamente suele manifestarse como celulitis inflamatoria. También puede presentarse un eccema, y aunque lo encontremos en diferentes formas, siempre es pruriginoso.
• Las capilaritis.
• la esclerosis dermohipodérmica. La esclerosis dermohipodérmica es el signo que anuncia la úlcera. Se presenta con el aspecto de una placa de piel lisa, dura, imposible de movilizar y que se adhiere a los planos profundos. Puede complicarse con brotes agudos inflamatorios, entonces el tratamiento, generalmente decepcionante, se hará a base de vitamina E, oleato de soja y aguacate, cremas emolientes y cicatrizantes, productos que en ningún caso, obran milagros.
• La úlcera. La úlcera es una pérdida de sustancia cutánea de evolución tórpida y muchas veces recidivante. Este tipo de úlceras, acostumbra a desarrollarse muy especialmente en el tercio inferior de la pierna, tanto en la cara externa como en la interna, frecuentemente, cerca de los maléolos e incluso a la altura de éstos, en cuyo caso la cicatrización será todavía más difícil. El tamaño de las úlceras es muy variable, pero pueden llegar a ser enormes. Su aspecto y coloración permiten determinar su antigüedad y emitir un pronóstico. Si son de color gris, sanidosas y bordes profundos, tienen un mal pronóstico de cicatrización. Si el fondo es purulento, de color amarillo verdoso, la úlcera puede sobreinfectarse con gérmenes muy diversos. Si por el contrario, tienen el fondo limpio, de color rojo de granulación, con bordes finos, elásticos y con ribete epidérmico, su pronóstico será más favorable.

Tipos de úlceras:

Úlcera varicosa: Se suelen localizar en el dorso del pie y en la región maleolar interna. Sus características se presentan con molestias al ortostatismo, atrofia blanca, hiperpigmentación ocre, etc.

Úlcera postflebítica: Se localiza preferentemente en la maleolar interna. Se suele presentar con molestias al ortostatismo, un fondo rojizo, bordes irregulares...

Úlceras hipertensivas: se localiza en la cara antero- externa del tercio inferior de la pierna. Son poco frecuentes y suelen ser dolorosas y de difícil curación.

Úlceras diabéticas:

a) Macroangiopatía: similares a la arterioesclerótica pero con mayor capacidad de sobreinfección.

b) Microangiopatía: éstas aparecen espontáneamente o por traumatismo banal (callo, rozadura, pisotón...) En ambos casos se localizan en las zonas digitales o zonas de roce y suelen ser de tamaño variable, redondas excavadas con fondo rojo y poco dolorosas. Y son de componente básicamente arterial.

c) Neuropáticas: se localizan en las articulaciones metatarsofalángicas de 1º y 5º dedos y en la zona plantar. Su tamaño es variable, son indoloras y pueden estar en profundidad rodeadas de hiperqueratosis.

Tratamientos

El tratamiento de las úlceras de pierna ha evolucionado considerablemente en los últimos años y se dispone en la actualidad de numerosas opciones. Independientemente del tipo de úlcera, la pauta terapéutica puede descomponerse en cuatro fases: la lucha contra la infección, la limpieza, la granulación y la epidermización. Obviamente, el tratamiento más eficaz será eliminar la causa que ha provocado dicha úlcera.

Para evitar las varices no existe un método real y seguro. Pero, la forma de vida influye indiscutiblemente en su aparición y evolución. Practicar deporte, gimnasia, andar, los masajes que facilitan la circulación de retorno y evitan el estacionamiento de la sangre en las piernas. El mantener éstas en posición alta sobre la cintura del cuerpo, de manera que se invierte su recorrido circulatorio y la circulación de retorno va hacia abajo en lugar de hacia arriba como de costumbre, la vigilancia de los trastornos hormonales, la alimentación correcta, evitar ropas compresoras (fajas, etc.) y, en particular una atención cotidiana a la obesidad y al sedentarismo constituye las reglas esenciales de la prevención, en este caso.

También es aconsejable a los pacientes con problemas venosos de los miembros inferiores el que procuren dormir con las piernas en posición ligeramente elevada, efectuar baños diarios con agua fría unos minutos en cada pierna y utilizar medias elásticas compresivas como protección y sostén. Es bueno caminar descalzo y sobre las puntas de los pies unos minutos diariamente y acostado sobre la espalda levantar las piernas y pedalear hacia delante y hacia atrás unos minutos con las piernas levantadas. Acostado sobre la espalda levantar alternativamente las piernas y tocar con la mano la punta de cada pie. En posición de firmes, levantarse sobre las puntas de los pies.

Las varices se tratan con cirugía, microcirugía, electrocoagulación o esclerosamiento. Son intervenciones que ha de realizar un buen especialista en angiología o cirugía vascular.

El doctor Eusebi Sala Planell, director del Instituto Sala Planell de Angiología y Cirugía Vascular, nos confirma que "las mujeres ven en las varices un motivo de preocupación que empaña la belleza de sus piernas y solicitan muy a menudo su tratamiento".

Tratamientos: La microesclerosis.

El doctor Eusebio Sala Planell nos explica que "el método esclerosante ha sido siempre el mismo después de la aparición de la jeringa hipodérmica, lo que ha variado en el tiempo han sido los líquidos esclerosantes que han ido del yodo y el alcohol al bicloruro de mercurio pasando por distintos compuestos de sodio y soluciones glucosadas hipertónicas o soluciones jabonosas con ácidos grasos de distintos orígenes".

Los actuales agentes esclerosantes son eficaces y más inocuos como el hidroxipolietoxidodecano (etoxisclerol), descubierto por Henschelt en 1966.

Las condiciones de un esclerosante han de ser:

• que sea un producto estable: para asegurar una acción uniforme
• de fácil uso: preferentemente de color claro para evidenciar la sangre aspirada y tener unas condiciones físico-químicas que permitan una técnica rápida y eficaz
• que sea fluido: ya que si se espesa, obstruye las agujas
• que sea indoloro: condición importante
• que sea inocuo: su acción debe limitarse a provocar una inflamación química aséptica, localizada en las proximidades del punto inyectado, cuya consecuencia es la destrucción del endotelio venoso y la inducción de un trombo pequeño firmemente adherido a la endovena sin interesar a las demás capas de la pared venosa. Es decir, que provoque una endoflebitis sin periflebitis.
• no coagulante: ya que si el esclerosante, apenas puesto en contacto con la sangre la coagula, tiende a obstruir el cono de la jeringa y obliga a realizar la inyección de forma rápida, aumentando el riesgo de provocar una extravasación
• activo y eficaz: para permitir tratamientos de forma ambulatoria.
• atóxico e hipoalergénico: administrado en las cantidades justas
• no provocar trombosis secundaria
• tener una acción limitada y controlable

Esclerosantes actuales: 

1. yodo (Variglobin R)
2. tetradecylsulfato de sodio (trombovar R, sotradecol R)
3. salicilato de sodio
4. hidroxipolietoxidodecano (Etoxisclerol R)
5. glicerina crómica (Scleremo R)
6. soluciones antisépticas diluidas

Inconvenientes de cada uno

• Yodo: Los riesgos de provocar reacciones alérgicas están siempre presentes, aunque su aparición es rara. Aún así, es considerado poco manejable por su coloración rojiza que no permite distinguir claramente la cantidad inyectada. Tiende asimismo a coagular la sangre, apenas entra en contacto con ella, bloqueando la jeringa si no se inyecta de forma rápida. Es poco difusible y puede provocar reacciones intensas en la zona próxima a la punción. La cantidad de dosis está limitada ya que cantidades importantes provocan estados febriles más o menos intensos y como estados seudogripales.
• Tetradecylsulfato de sodio (trombovar R, Sotradecol R). Es capaz de producir importantes reacciones alérgicas que contraindican de forma absoluta esta substancia en pacientes con algún antecedente alérgico Tiene un elevado riesgo de escaras debido al ligero retraso que se produce desde el momento de la inyección extravascular hasta la aparición del dolor. Es un producto que exige ser manejado con mucha prudencia en el momento de la inyección (riesgo de inyección intrarterial). Es capaz de desencadenar reacciones febriles. Puede ocasionar la aparición de trombos de tamaño considerable que exigen su evacuación rutinaria Consiguientemente, existe un elevado riesgo de pigmentaciones residuales.
• Salicilato de sodio. Relativa debilidad de su poder esclerosante Dolor a la inyección efímero pero intenso Frecuente aparición de calambres por el vasospasmo producido en el territorio de la inyección.
• Glicerina crómica (Scleremo R) Su gran viscosidad dificulta un poco la utilización de agujas muy finas El paso del líquido a la luz venosa provoca dolor Puede provocar ligeras hematurias cuando se sobrepasa la cantidad de solución normal (10 ml.). En ocasiones, se presentan trastornos oculares pasajeros que consisten en alteraciones del campo visual.

Posibles complicaciones de la esclerosis

Puede decirse que la esclerosis de las varices es un tratamiento inocuo pero, como en todo tratamiento pueden existir algunas complicaciones que en el caso de las telangiectasias son prácticamente inexistentes porque la menor luz del vaso implica la necesidad de una menor dosis de esclerosante y menor complicación o peligro.

Sin embargo, vamos a referirnos a las más generales, aunque raras:

• Lipotimia
• Intolerancia inmediata (náuseas)
• Intolerancia tardía (fiebre y estado seudogripal)
• Trastornos visuales (aunque rarísimos)
• Hematuria (con algunos esclerosantes ), aunque prácticamente inexistentes en las telangiectasias por las pequeñas dosis administradas
• Alergia local: expresión de la reacción esclerosante.

Reacciones locales: menos graves:

• flebitis: por error de dosis
• hematoma: consecuencia de la extravasación sanguínea por insuficiente compresión al retirar la aguja, por fragilidad capilar o por el uso de agujas de grueso calibre
• varicosidades secundarias que aparecen en forma de nuevas spiders o arañas vasculares en localizaciones cercanas a las tratadas y como consecuencia de la supresión de las vías anteriores
• pigmentaciones residuales en la zona, debidas al efecto del esclerosante.

¿Cómo actuar ante las reacciones locales?

Así como en el caso de la esclerosis de varices, las reacciones locales sin ser frecuentes son más posibles y diversas, en el caso de las telangiectasias, el menor volumen del vaso anula casi completamente estas reacciones. Sin embargo, las pigmentaciones posteriores al tratamiento son las reacciones más frecuentes y a las que los especialistas han debido hacer frente con el tiempo.

Este tipo de reacciones llevaron a los angiólogos o flebólogos a probar con el láser o sus derivados (photoderm), aunque sin resultados satisfactorios en muchos casos.

En el tratamiento de las varículas y telangiectasias se ha utilizado clásicamente la electroterapia entre otras técnicas. Por medio de la alta frecuencia de la luz empleada, se consigue la coagulación de los pequeños vasos y consiguientemente su desaparición.

La distinta longitud de onda de los diferentes lásers ha hecho que se utilizaran aquellos que por su longitud de onda tenían como órgano diana los vasos sanguíneos. El láser de argón, por ejemplo, demostró su utilidad en el tratamiento de telangiectasias faciales, aunque actualmente se utiliza particularmente en angiomas. Otros láseres que se han revelado útiles son el de colorante pulsado, el de vapor de cobre y kripton, el láser de Nd-Yag KTP de 532 nm de longitud de onda y algunos otros.

Pero si bien la mayoría de estos lásers se han revelado eficaces en el tratamiento de las telangiectasias faciales, en cambio no siempre han reivindicado esta eficacia en el tratamiento de telangiectasias en las piernas.

El photoderm es el nombre comercial del aparato que presenta luz pulsada no coherente, una luz parecida al láser aunque distinta físicamente. Actúa muy positivamente porque abre una nueva perspectiva. A diferencia del láser esta luz se emite en longitud de onda variable y su poder calorífico puede ser modulado en su intensidad a través de una serie de filtros. El photoderm tiene múltiples aplicaciones en el campo de la cirugía plástica y estética y en dermatología, tanto en lesiones pigmentarias como en depilación. Debe utilizarse con gafas especiales para la protección ocular. El tratamiento se desarrolla en varias sesiones. Se recomienda no exponerse al sol.

Los estudios iniciales parecían concluir que el photoderm venía a solucionar las lesiones pigmentarias residuales después de los tratamientos esclerosantes de arañas vasculares y varices. Pero una mayor profundización en la experiencia ha demostrado que estos resultados son menos satisfactorios de lo que se esperaba porque, mientras que en Alemania el photoderm actúa sobre pieles blancas no sometidas al sol, en España y, en particular en el Mediterráneo, la aplicación de photoderm en pieles morenas produce manchas despigmentadas difíciles de solucionar. Por esta razón, la mejor opción, por el momento parece ser la crioesclerosis y, además, el tratamiento se reduce a una sola intervención.

Algunos efectos secundarios del tratamiento de telangiectasias con fotocoagulación Con algunos de estos métodos de fotocoagulación (láser y photoderm) pueden aparecer algunos efectos secundarios, generalmente leves, tales como:

• dolor leve en personas sensibles
• eritema o enrojecimiento que puede durar unas horas o algunos días
• cambios de coloración de la piel, especialmente en personas morenas
• inflamación excesiva, en raras ocasiones
• señales o cicatrices permanentes, en muy pocos casos.

La crioesclerosis es un método inventado por el doctor M Ripoll Sánchez, quien ideó un sistema microesclerosante con ayuda del frío. La crioesclerosis líquida mejora de tal forma los resultados que, con esta técnica, se consigue suprimir absolutamente las pigmentaciones posteriores al tratamiento.

La crioesclerosis se realiza con una pequeña jeringuilla que introduce un producto en la varícula igual que en la esclerosis antigua, pero no utilizamos una jeringuilla normal, sino lo que denominamos "criojeringuilla": una jeringuilla doble en cuyo compartimiento interno lleva el esclerosante y en el externo un mantenedor de bajas temperaturas, ya que el producto esclerosante es previamente tratado con gas cárbonico para que su temperatura descienda a - 40 grados C. Así producirá una quemadura térmica en las paredes de las venas.

Nuestro interlocutor apunta que "las ventajas de esta técnica son sorprendentes. Porque con ella pueden eliminarse los vendajes, puede practicarse todo el año si se evita la exposición solar y desde luego, se evitan totalmente las pigmentaciones como rutina desagradable consecuente del tratamiento esclerosante, las cuales tratábamos posteriormente con láser".

El procedimiento es exactamente el mismo que en la microesclerosis: la inyección en la varícula tensando la piel entre dos dedos de la mano izquierda mientras la derecha introduce el esclerosante. Se introduce la aguja y se inyecta la pequeña cantidad de líquido destinado a obturar el vaso. Se observará un cambio de color que pasará del rojo al blanco y viceversa. Sin embargo, en la crioesclerosis, antes de la aplicación, se ha introducido nieve carbónica del compresor en el recipiente de PVC que existe alrededor de la jeringuilla, la cual enfría el producto esclerosante.

"La crioesclerosis, añade el doctor Eusebio Sala Planell, es una aportación terapéutica que supera en sus resultados a los demás tratamientos de las telangiectasias o varicosidades de pequeño calibre. En muchos casos, se usan diversas técnicas combinadas, desde la clásica cirugía a la microcirugía, la flebectomía ambulatoria, la esclerosis varicosa o la microesclerosis, todas ellas combinadas con la crioesclerosis. Así que sólo el diagnóstico diferencial hará posible la selección de la técnica más adecuada con el fin de obtener los máximos resultados con la mínima intervención. Para ello, es imprescindible un conocimiento profundo de la patología venosa y la puesta en evidencia de este diagnóstico a través de técnicas que hoy tenemos tan depuradas como son el Doppler o el Eco-Doppler que nos facilitan enormemente nuestro trabajo".

Los problemas circulatorios en las piernas de origen arterial se sitúan en los vasos de la circulación de salida del corazón hacia las extremidades, contrariamente a los de origen venoso que hemos visto hasta ahora, que se refieren a la sangre que está camino de vuelta hacia el corazón.

La enfermedad arterial se manifiesta generalmente con la aparición del síntoma de claudicación, un dolor que suele producirse en los músculos de la pantorrilla después de haber andado una cierta distancia y que obliga a parar. Otros trastornos de las piernas que generan deformidad de las mismas son los problemas ortopédicos de los pies que pueden ser responsables de una mala circulación en las extremidades inferiores. La terapia imprescindible para evitar males mayores será la de ponerse unas plantillas adecuadas cuando sean necesarias o bien, un tratamiento adecuado, diagnosticado por un especialista.

Otras patologías que afectan los pies y que pueden repercutir en un irregular apoyo con la consiguiente deformidad de las piernas es la artritis - afección que provoca que los dedos de los pies con frecuencia estén hinchados y los pies sean sudorosos y calientes -. En estos casos conviene descansar y aplicar calor en la zona dolorida, así como realizar suaves ejercicios. Otra enfermedad que afecta a los pies, es la gota, pero que la padecen mayoritariamente personas que tienen tendencia a beber y comer en demasía. El responsable de la gota es el ácido úrico que se deposita en las articulaciones.

Las llamadas enfermedades nodulares de las piernas son un conjunto de afecciones vasculares que forman nódulos duros, compactos y rojizos. De entre ellas, y localizado en las pantorrillas de ambas piernas, aparece el llamado eritema indurado de Bazin, que casi siempre se presenta en mujeres jóvenes y en épocas de invierno y se manifiesta con la aparición de nódulos rojizos, tensos y dolorosos.

Otra afección perteneciente a este grupo es la vasculitis nodular, donde los nódulos son más profundos y un poco más inflamados, y acostumbran a aparecer en mujeres de mayor edad.

Con la llegada del frío, son frecuentes también los sabañones o perniosis, ocasionando en algunos de los casos, unos fuertes dolores. Afortunadamente, con la llegada del verano estos síntomas desaparecen.

Otra patología más complicada es la flebitis, producida mayoritariamente por algún problema en el enlentecimiento de la circulación de la sangre como consecuencia del reposo en cama, estando enfermo o en un post-operatorio. Pero tampoco es nada raro que ésta se presente en personas sanas, que yendo por la calle, o al hacer algún esfuerzo deportivo, noten de golpe, un intenso dolor, como si algo les hubiese atravesado la pantorrilla.

Por último, no hay que olvidar dentro de este gran grupo de enfermedades de las piernas, los problemas linfáticos, que pueden derivar en la elefantiasis (piernas excesivamente gruesas) o en un lipodema, un exceso de grasa simétrico en las dos piernas.

Estos problemas tienen únicamente una solución estética quirúrgica así como el tratamiento adecuado para resolver la causa de los mismos.

a) congénitas

b) debidas a enfermedades adquiridas o por causas naturales

c) como componente de algunas enfermedades dermatológicas

d) por factores hormonales, predominando las causadas por este efecto en los embarazos o como consecuencia de tratamientos con estrógenos o tratamientos prolongados con cortisona

e) por factores físicos como un traumatismo en forma de simple contusión

f) por factores quirúrgicos

g) por infección generalizada

h) por radiodermatitis

i) por tratamientos médicos de otras afecciones