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- Dr. Santos Palazzi
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Cirugía de la mano
Se conoce como Cirugía de la Mano una área de conocimientos anatómicos, fisiológicos, diagnósticos y quirúrgicos que abarcan toda la extremidad superior. La enseñanza post-universitaria de estas materias se incluye en los cursos de las especialidades de COT y Cirugía Plástica.
Las patologías que pueden afectar a la mano son múltiples y variadas. Desde las alteraciones genéticas, lesiones traumáticas, degenerativas (artrosis) o tumorales hay un amplio abanico de afecciones y enfermedades que hacen de la cirugía de la mano una sub-especialidad, y que se requiera un trabajo en equipo con genetistas, radiólogos, electromiografistas, angiólogos, cirujanos y rehabilitadores. En Centro Médico Teknon disponemos de todo este necesario equipo.
Reconstrución de la mano con malformaciones congénitas
Las malformaciones son alteraciones anatómicas que se originan en el periodo embrionario del desarrollo. En el miembro superior ocurre en 2 de cada 2000 nacidos vivos.
Se trata de una patología que angustia profundamente a los padres y parte importante del tratamiento es el diálogo con ellos para que comprendan el problema y conozcan las posibilidades y cronología de tratamiento. La existencia de antecedentes familiares hará sospechar un origen genético, que debe inducir un estudio para orientar a los padres sobre la transmisión de la malformación a futuros hijos.
En la mano hay que buscar una "pinza biológica sensible" y una apariencia estética aceptable. No todas las malformaciones en la extremidad superior tienen tratamiento quirúrgico, pero en líneas generales cuando está indicado debe realizarse antes de los 3 años, edad en que el niño integra la función de la mano en el cerebro.
Cirugía de la mano reumática
Las enfermades reumáticas son las responsables del mayor número de invalideces en nuestro país. La artritis reumatoide, enfermedad crónica, inflamatoria, ataca y destruye preferentemente la mano dada la gran cantidad de sinoviales articulares (artritis) y tendinosas (tendinitis).
Es más frecuente en mujeres y se estima que la padecen un 3 % de la población mayor de 40 años. En la mano el cuadro clínico de comienzo se caracteriza por tres signos : dolor, tumefacción articular y rigidez. Es clásica la "rigidez matutina" en las manos. Si la enfermedad sigue su curso aparecen las deformidades articulares (especialmente en los dedos), las destrucciones y desviaciones de los ejes de la muñeca, dedos y pulgar.
Dada la evolución de la patología reumática, los tratamiento quirúrgicos deben adaptarse al ciclo presente. Hay técnicas que pretenden parar o retrasar la evolución como son las sinovectomías (ablación de los tejidos sinoviales articulares y/o tendinosos). Cuando la afectación articular es mayor el tratamiento se orientará a reequilibrar las fuerzas deformantes. En caso de destrucción articular en dedos o en el pulgar están indicadas las prótesis articulares con las que se consigue un arco limitado de movilidad pero indoloro.
Generalmente la destrucción de las articulaciones de la muñeca se tratan mediante la fijación en correcta posición axial de la misma.
La cirugía puede mejorar la función de la mano reumatoidea en cualquiera de sus periodos clínico-evolutivos ya sea en el periodo sinovítico mediante cirugía precoz y preventiva (sinovectomía), En el segundo periodo de desorganización articular mediante procedimientos reconstructivos y en el tercer periodo (destrucción articular) mediante las, cada vez más eficaces, prótesis articulares.
Cirugía de la mano paralítica
Este es un capítulo muy extenso en posibilidades reconstructivas de la función de la mano.
Hay dos grandes grupos de parálisis que pueden afectar el miembro superior: las Parálisis espásticas y las Parálisis flácidas
Parálisis espásticas
Cuyo origen se halla en lesiones del sistema nervioso central. A este grupo pertenecen los paciente afectos de parálisis cerebral generalmente congénita o connatal. (enf. de Little). Por regla general requieren tratamientos ortopédicos, fisioterápicos y psicoterápicos continuados, organizado por equipos especializados en estos pacientes.
El cirujano ortopédico tiene su papel en:
- la prevención actitudes viciosas
- facilitar la fisioterapia
- facilitar la prehensión en el miembro superior y la deambulación en el inferior.
Los procedimientos quirúrgicos ortopédicos más habituales son las tenotomías, alargamiento o acortamiento tendinosos y transposiciones musculares.
Hay que resaltar dos conceptos en la mano espástica :
- Si se busca una función debe haber un cierto grado de movilidad activa voluntaria.
- Otra indicación aceptada es intervenir manos por estética o higiene, aunque no se consiga función motora.
Otro gran grupo de parálisis espásticas lo forman las hemiplejias de los adultos, generalmente por accidente cerebro-vascular. El tratamiento de estos pacientes es esencialmente neurológico y fisiotérapico.
En la mano, dependiendo del grado de espasticidad, estará indicado el descenso de la musculatura antebraquial (op. Page-Scaglietti) para "abrir" los dedos y miotomías en pulgar para "sacarlo" de la palma de la mano. En casos leves las transposiciones tendinosas puede mejorar la función de prehensión y oposición.
Parecidas consecuencias, repercusiones funcionales y tratamiento tienen las secuelas de traumatismos craneoencefálicos.
Parálisis flácidas
Entre ellas destacamos las post-poliomielíticas (polio) que afortunadamente y gracias a las vacunas, en los últimos veinte años están casi desaparecidas en España. En la actualidad las más frecuentes son debidas a lesiones de los nervios periféricos (*) o consecuencia de lesiones del plexo braquial del adulto (**), generalmente post-traumáticas. O de lesiones obstétricas del plexo braquial en el recién nacido (***). x
Las parálisis en el miembro superior ( y en el miembro inferior) suponen un grado de incapacidad importante, directamente relacionado con la pérdida funcional sensitiva y motora que cada nervio produce.
Se describen 3 medidas que deben instituirse desde el principio :
- Preservar la posición funcional (o la posición articular pérdida) mediante férulas pasivas o activas (elásticas) que eviten posiciones viciosas.
- Movilización pasiva para mantener el recorrido máximo de movimiento en cada articulación afectada.
- Protección de las zonas sin sensibilidad por el peligro que suponen heridas o quemaduras en zonas anestésicas.
El tratamiento ideal de las lesiones de los nervios periféricos es la conexión de los cabos nerviosos mediante la sutura de los mismos (neurorrafia) o si ésta no es posible mediante injertos nerviosos. En casos especiales debe recurrirse a la conexión del cabo distal mediante un nervio (o parte de él) distinto. Esta técnica se llama neurotización. Existen diversas variantes que se aplican especialmente en las lesiones del plexo braquial.
Cuando la reparación nerviosa directa no haya dado resultado se recurre a la cirugía paliativa. Con transposiciones tendinosas sustitutivas, se pretende devolver el movimiento perdido por la acción de un músculo inervado al cual se le ha cambiado el punto de aplicación de su tendón. Se trata de un concepto biológico funcional descrito por NICOLADONI en 1888. Los puntos básicos son :
- El curso anatómico del conjunto tendón-músculo que se ha de transponer debe ser lo más rectilíneo posible.
- Un músculo puede ser transferido sobre dos o más tendones siempre que la acción articular sea única. Ejemplo la transposición del FCU al extensor común de los dedos en las parálisis del nervio radial.
- Si hay que efectuar una polea de reflexión ésta debe ser única, sólida y no provocar adherencias.
- El lecho del tendón debe emitir el deslizamiento.
- La transposición del tendón no debe crear una secuela importante.
- La integración cortical, o corticalización de los movimientos, se establece más rápidamente en la extremidad inferior que en la superior
- Las técnicas quirúrgicas en la mano recomendadas se describen en (****).
Traumatismos de la mano
Seguramente ningún capítulo de la traumatología ha tenido en la Literatura mundial un avance tan prodigioso como el tratamiento urgente y secuelar de los traumatismos de la mano.
Son múltiples las razones de dichos progresos. Por una parte la enorme frecuencia de lesiones deportivas, casuales y sobre todo laborales. Estas últimas con más de 300.000 casos por año. Las repercusiones sociales y económicas son enormes e inciden mayoritariamente en una población joven y activa.
Los avances en las técnicas quirúrgicas y la prioridad del tratamiento inicial de las manos lesionadas han sido decisivos para una mejoría en los resultados y un descenso de las secuelas.
Ante todo traumatismo en una mano, el exámen clínico debe detectar :
- las lesiones vasculares, prioritarias.
- las lesiones tendinosas (flexores y extensores).
- las lesiones nerviosas. Exploran siempre las alteraciones sensitivas ya que en muchas ocasiones el temor o el dolor impiden la exploración motora.
- las lesiones óseas.
A partir del exámen clínico y las exploraciones complementarias el cirujano establecerá la estrategia terapéutica, que esquemáticamente es :
- estabilizar las facturas.
- revascularizar los tejidos
- a cobertura cutánea de la lesión.
Las técnicas quirúrgicas reparadoras han evolucionado a partir de la aparición de las técnicas microquirúrgicas fundamentales en la reparación vascular y nerviosa y las posibilidades de osteosíntesis rígida de las fracturas y reparación de tendones.
Enfermedad de Dupuytren
En 1831 el Profesor Dupuytren describio la enfermedad que lleva su nombre y que consiste en una hipertrofia (espesamiento) de la aponeurosis palmar (tejido denso debajo de la piel de la palma mano y de los dedos). Este espesamiento conduce a una retracción que conlleva frecuentemente a una posición viciosa en flexión de los dedos sobre la palma. El dedo más afectado es el anular seguido del meñique.
Numerosas son las teorías sobre la causa de dicha retracción palmar en las que la genética y los microtraumas repetidos parecen tener un cierto protagonismo.
Equivalente a la enfermedad de Dupuytren en la mano son los nódulos de Lederhose (en el pie) y la induración plástica del pene (enf. de la Peyronnie).
El tratamiento quirúrgico consiste en la extirpación de la aponeurosis hipertrofiada con todas sus prolongaciones digitales (aponeurectomía selectiva).
Síndromes compresivos de la extremidad superior
¿Qué es un síndrome compresivo de nervios periféricos?
Es un conjunto de manifestaciones clínicas y electromiográficas.
- Irritativas (hormigueo, dolor, "corrientes")
- Deficitarias (pérdida de función):
- Sensitivas (pérdida de tacto, acorchamiento…)
- Motoras (pérdida de fuerza, paresia, parálisis, atrofia muscular)
Son reveladores de un sufrimiento por compresión o tracción de ciertos nervios a su paso en canales anatómicos osteofibrosos.
En la extremidad superior las zonas de compresión más habituales son a nivel del codo y de la muñeca. Los nervios más afectados son el mediano, el cubital y el radial.
Otras patologías de interés quirúrgico de la mano: Rizartrosis del pulgar
- Rizartrosis del pulgar
- Enfermedad de Quervain
Rizartrosis del pulgar
Se trata de un proceso degenerativo ("desgaste" articular) de la articulación trapecio-metacarpiana frecuente a partir de los 50 - 60 años con mayor incidencia en las mujeres.
Los síntomas son : el dolor en la base del pulgar que suele ser progresivo, deformidad en forma de abultamiento doloroso a la presión y a la movilización. No se conoce el íntimo mecanismo de producción pero es evidente la sobrecarga articular en ciertas profesiones (costureras, cortadores...). La rizartrosis se presenta como un proceso progresivo dividido en varias fases según la gravedad clínica y radiológica.
En cada fase el tratamiento es distinto aunque se pueden definir dos clases de tratamiento quirúrgico.
- La extirpación del hueso trapecio (artroplastia por resección) y estabilización ligamentosa (suspensión dinámica).
- En casos más avanzados está indicada la artoplastia por substitución articular.
Los resultados tanto en la mejoría o desaparición del dolor y la conservación de la función del pulgar con excelentes en el 88 % de los casos.
