Dr. José Carlos Valdés Casas,

La inestabilidad glenohumeral es el movimiento excesivo y anormal entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula. También se puede definir como la salida de la cabeza humeral de la cavidad glenoidea de la escápula, si la salida es total se denomina luxación Fig.3 y si es parcial subluxación. Fig.4. Antiguamente era denominada luxación recidivante de hombro.

Un traumatismo violento que produce una luxación o subluxación del hombro puede ocasionar diversas lesiones anatómicas en el interior de la articulación, que podrán originar en un futuro la aparición de episodios de inestabilidad de la articulación. Estos episodios de inestabilidad podrán aparecer al efectuar movimientos forzados de la articulación o incluso sin necesidad de efectuar gestos especiales, como durmiendo por la noche.

Los movimientos forzados y extremos del hombro, que son muy frecuentes en los deportes de lanzamiento o en la natación, ocasionan unos estiramientos continuados de los ligamentos del hombro y causan a la larga su alargamiento provocando una laxitud e inestabilidad de la articulación. Fig. 5

Hay personas que de forma congénita (de nacimiento) tienen un tejido ligamentoso laxo que condiciona la aparición de inestabilidad. La acción incoordinada de los músculos también puede provocar una inestabilidad.

• El arrancamiento del labrum y de los ligamentos glenohumerales de la escápula, denominada lesión de Bankart
• El alargamiento de los ligamentos del hombro producida por un estiramiento forzado que provocará una deformidad plástica permanente de los mismos y su laxitud Fig.6
• Una fractura importante del margen de la cavidad glenoidea de la escápula también puede ser causante de la inestabilidad Fig.7
• En pacientes mayores es frecuente que la inestabilidad sea debida a una gran rotura de los tendones del hombro - manguito de los rotadores Fig.8

Hay diversos tipos de inestabilidad en el hombro y cada uno de ellos precisa de un tratamiento específico. A grandes rasgos las diferentes inestabilidades del hombro se pueden dividir en dos grandes grupos:

• En la inestabilidad traumática la causa de la luxación es un traumatismo violento que provoca una lesión en el hombro y a partir de esta lesión la articulación inicia episodios de inestabilidad. Muy frecuentemente la dirección de la luxación es anterior con salida de la cabeza humeral hacia delante de la cavidad glenoidea
• En la inestabilidad atraumática es muy común que haya una sobreutilización del brazo en posiciones forzadas y de manera repetitiva, típica de los deportes de lanzamiento, no existiendo sin embargo un antecedente traumático violento como causa desencadenante, ni luxaciones completas de la articulación. El paciente nota dolor en el hombro al forzar determinadas posiciones, en ocasiones chasquidos y también puede tener sensación de que la articulación "se le sale de sitio". El hombro es inestable en varias direcciones: anterior, inferior y/o posterior. Es la llamada inestabilidad multidireccional.

No existe un tratamiento uniforme y la recomendación estará en función del tipo de inestabilidad que presente el paciente, de sus necesidades y de sus expectativas profesionales o deportivas. Se debe hacer un tratamiento individualizado, a la medida de cada paciente en particular.

Los pacientes con una inestabilidad atraumática responden satisfactoriamente al tratamiento conservador. Precisan realizar una rehabilitación que fortalezca los músculos rotadores del hombro, que son los estabilizadores dinámicos de la cabeza humeral(Fig. 9) así como de los músculos periescapulares.

A los pacientes que no respondan de forma satisfactoria al tratamiento rehabilitador correctamente efectuado durante varios meses, se les aconsejará una reparación de la inestabilidad que se podrá efectuar de forma artroscópica o a través de cirugía abierta clásica.

La reparación de las lesiones anatómicas existentes a través de una artroscopia de hombro o de una intervención abierta clásica es el tratamiento de elección, ya que el tratamiento conservador es poco efectivo. La reconstrucción se efectuará a la medida de cada paciente y deberán repararse todas las lesiones existentes.

Si hay un arrancamiento de los ligamentos y del labrum del borde de la cavidad glenoidea de la escápula (o lesión de Bankart) se efectuará una reinserción de los mismos Fig.10. El alargamiento de los ligamentos por deformidad plástica se tratará efectuando un fruncimiento y retensado de los mismos -intervención denominada capsuloplastia. En caso de haber un defecto óseo en el margen de la cavidad glenoidea de la escápula, se colocará un injerto óseo Fig.11 –intervención de tope óseo. Las roturas de los tendones del manguito de los rotadores, causa frecuente de inestabilidad en pacientes mayores, deberán ser reparadas.

Una inmovilización del brazo durante varias semanas, así como una rehabilitación cuidadosa del hombro, serán necesarias para conseguir un óptimo resultado.

Las técnicas artroscópicas en una gran mayoría de casos son muy recomendables, seguras y cómodas para los pacientes, pudiéndose efectuar sin ingreso hospitalario al ser poco dolorosas.

La artroscopia de hombro es la visualización con un artroscopio del interior de la articulación a través de unas pequeñas incisiones puntiformes. En una de las pequeñas incisiones se introduce una cánula para hinchar la articulación con suero fisiológico, y en otra incisión se introduce el artroscopio que permite la visualización de la articulación mediante una óptica que está conectada a una videocámara en miniatura. A través de una tercera punción se introducen instrumentos artroscópicos mediante los cuales se interviene sobre las lesiones previamente visualizadas. Fig.12

La técnica artroscópica en una gran mayoría de casos es muy recomendable al tener en la actualidad una gran seguridad y ser muy cómoda para el paciente, ocasionando poco dolor y pudiéndose efectuar sin ingreso hospitalario.

El médico anestesiólogo efectuará un bloqueo regional del brazo mediante una inyección de un agente anestésico en la parte baja del cuello del paciente, de forma que el brazo quedará anestesiado. En ciertas ocasiones se podrá efectuar además del bloqueo anestésico del brazo una sedación o anestesia general del paciente para una mayor comodidad.

El bloqueo anestésico de la extremidad permite evitar una anestesia general profunda y eliminar el dolor en el postoperatorio.

Es la corrección a través de cirugía artroscópica de las lesiones causantes de la inestabilidad del hombro, en particular del arrancamiento del labrum y de los ligamentos de la cavidad glenoidea, así como su alargamiento o deformidad plástica. Esta intervención se puede efectuar de diversas formas, aunque los procedimientos más modernos utilizan minitornillos o arpones que se clavan en el hueso y de que salen unos hilos de sutura que, atravesando los ligamentos y el labrum desprendidos, los vuelven a anclar al margen de la cavidad glenoidea.

1. Artroscopia diagnóstica del hombro.
2. Reavivamiento de la lesión de Bankart con instrumentación artroscópica
3. Colocación de minitornillos al borde de la cavidad glenoidea y paso de los hilos de sutura a través del labrum y de los ligamentos glenohumerales
4. Anudado de las suturas y refijación de los ligamentos y del labrum al borde de la cavidad glenoidea de la escápula

Este tipo de procedimiento es poco doloroso al ser artroscópico y efectuarse con un bloqueo regional anestésico del brazo. Puede realizarse de forma ambulatoria o con un ingreso en clínica muy reducido. Se coloca un inmovilizador de hombro durante cuatro semanas que el paciente podrá retirar para llevar a cabo su higiene personal y determinados ejercicios.

La rehabilitación del hombro es de crucial importancia para conseguir un resultado óptimo lo más rápido posible.

Los primeros días después de la artroscopia se realizan ejercicios de contracción muscular para evitar atrofias, así como movimientos del codo para prevenir su rigidez. Los ejercicios para movilizar el hombro y recuperar la movilidad se iniciarán la cuarta semana después de la artroscopia. Posteriormente se iniciarán ejercicios de potenciación muscular. Es aconsejable hacer varias veces al día los ejercicios de rehabilitación en el domicilio y además acudir a un centro especializado de fisioterapia.

Los músculos del hombro son los estabilizadores dinámicos de la articulación y es del todo necesario la recuperación total de su potencia muscular para tener la articulación segura y protegida, reduciendo al mínimo el riesgo de sufrir nuevos episodios de inestabilidad. La reincorporación al deporte puede llevar varios meses, en función de la rehabilitación efectuada, así como del tipo de la actividad deportiva a realizar.

Las técnicas de reparación abiertas desde hace años proporcionan unos resultados muy seguros con un bajo índice de complicaciones, aunque precisan un ingreso de varios días en centro hospitalario para administrar analgésicos potentes que controlen el dolor postoperatorio.

Las técnicas artroscópicas actuales tienen un índice de fiabilidad similar al de las técnicas abiertas con un bajo índice de recidivas de la inestabilidad en la mayoría de los casos, con la ventaja de que precisan muy poca medicación analgésica, al ser poco dolorosas y poder efectuarse con un ingreso en clínica muy breve.