- Teknon
- Dr. Javier Del Pozo Roselló
- Pathologie mammaire
Cancer du sein
Le sein est formé par un ensemble de glandes mammaires reliées entre elles par des tubes, les conduits mammaires, qui transportent le lait jusqu'au mamelon pendant l'allaitement. Les glandes et les conduits mammaires sont plongés dans le tissu adipeux et dans le tissu conjonctif, qui, avec le tissu lymphatique, forment le sein. Le cancer du sein est une croissance anormale et désordonnée des cellules de ce tissu.
La plupart des tumeurs qui se développent dans les seins sont des tumeurs bénignes, non cancéreuses, dues à des formations fibrokystiques.L'élimination du liquide par ponction fait habituellement disparaître la douleur. Les tumeurs bénignes sont souvent liées à des facteurs génétiques. Leurs symptômes sont des douleurs et une inflammation mais elles ne se propagent pas dans le reste de l'organisme et ne sont pas dangereuses.
Mais il existe aussi des tumeurs malignes. Elles peuvent être locales ou s'être propagées à travers les vaisseaux sanguins ou les vaisseaux lymphatiques et avoir provoqué des métastases ou un cancer dans un organe autre que celui d'origine. Parmi tous les cas de cancer du sein, seuls entre 7 et 10% présentent une métastase au départ.
En Espagne, on diagnostique chaque année 15.000 nouveaux cas et on prévoit qu'une espagnole sur 16 ou 18 aura un cancer du sein. Entre 45 et 55 ans, le cancer du sein est la première cause de décès par cancer chez la femme, et son taux de guérison en Espagne est d'environ 60%. Le dépistage précoce, lorsque la tumeur ne s'est pas étendue, permet d'obtenir un pourcentage de guérison de presque 90%.
Types de cancer du sein
Types de cancer du sein
Le cancer a un certain pronostic et un certain traitement en fonction de la phase de développement dans laquelle il se trouve et des facteurs de risque de chaque femme. Pour connaître ces données, une série d'analyses doit être effectuée de manière à faciliter la classification du cancer. L'American ]oint Cancer Committee utilise le système de classification TNM qui indique, respectivement, la taille de la tumeur et sa propagation, autrement dit si le cancer s'est propagé ou non jusqu'aux ganglions lymphatiques avoisinants et s'il s'est étendu ou non à d'autres organes.
La classification des états s'effectue à l'aide de chiffres de I à IV :
- I: la tumeur mesure moins de 2 cm et il n'y a pas de métastase.
- II: Soit la tumeur mesure plus de 2 cm et les ganglions lymphatiques des aisselles sont touchés, soit elle mesure entre 2 et 5 cm et ne s'est pas forcément étendue. Également si elle mesure plus de 5 cm et que les ganglions ne sont pas touchés.
- III: dans le cas A, la tumeur mesure moins de 5 cm et s'est propagée jusqu'aux ganglions ou bien elle a gagné les ganglions lymphatiques dans la paroi thoracique. Dans le cas B, le cancer a gagné d'autres tissus proches ou bien il s'est propagé jusqu'aux ganglions dans la paroi thoracique près du sternum.
- IV: Le cancer a gagné d'autres structures, par exemple les os, les poumons, le foie ou le cerveau.
Après avoir analysé toutes les données précédentes, il est possible de différencier plusieurs types de cancer du sein:
- Carcinome canalaire in situ: débute dans les cellules des parois des conduits mammaires, très localisé et sans métastase
- Carcinome canalaire infiltrant ou invasif: débute dans le conduit mammaire, le traverse et passe au tissu adipeux et peut s´étendre à d'autres endroits
- Carcinome lobulaire in situ: débute dans les glandes mammaires, mais n'est pas vraiment un cancer)
- Carcinome lobulaire infiltrant ou invasif: débute dans les glandes mammaires mais peut se propager à d'autres tissus
- Carcinome inflammatoire: peu commun, agressif et à croissance rapide
Facteurs de risque
Facteurs de risque
Sexe: le cancer du sein se produit principalement chez les femmes.
Âge: le nombre de cancers augmente avec l'âge. 60% des tumeurs du sein ont lieu chez des femmes âgées de plus de 60 ans.
Gènes: il existe deux gènes identifiés qui, lorsqu'ils subissent un changement (une mutation), sont associés à une probabilité plus élevée de cancer du sein. Ces gènes se nomment BRCA1 et BRCA2 et d'après des études, entre 50 et 60% des femmes ayant hérité ces gènes mutés risquent d'avoir un cancer avant l'âge de 70 ans.
Antécédents familiaux: quand une personne apparentée au premier degré (mère, sœur, fille) a eu un cancer du sein, le risque se multiplie par deux.S'il s'agit d'une personne plus éloignée (grand-mère, tante, cousine), le risque n'augmente que légèrement.
Antécédents personnels: bien que modéré, le risque semble augmenter chez les femmes qui ont un grand nombre de conduits mammaires. Le risque de développer un cancer de l'autre serin chez les femmes ayant eu un cancer du sein est différent de la récurrence ou de la réapparition du premier cancer.
Race: les femmes blanches ont davantage tendance à développer cette maladie que les femmes noires.Celles qui présentent le moins de risque sont les femmes asiatiques et hispano-américaines.
Menstruations: Plus les menstruations commencent tôt (avant 12 ans) plus le risque est élevé (de deux à quatre fois plus important). C'est identique pour la ménopause : les femmes ayant une ménopause tardive (après 55 ans) présentent davantage de risques. Une grossesse après 30 ans fait aussi augmenter le risque. Toutefois, ces facteurs ont peu d'influence sur le risque d'être atteinte d'un cancer.
Style de vie: thérapie hormonale de substitution (elle augmente à long terme le risque de cancer du sein), alcool, excès de poids, etc.
Symptômes
Symptômes
Pendant les phases initiales du cancer du sein, la femme ne présente habituellement aucun symptôme. Le premier indice est généralement une grosseur qui, au toucher, a un aspect différent du tissu mammaire. Elle a souvent des bords irréguliers, est dure et ne provoque pas de douleur. Des changements de couleur apparaissent parfois, ainsi qu'une tension de la peau à cet endroit. Pendant les premiers stades, la grosseur peut être déplacée avec les doigts. Ensuite, la tumeur se colle à la paroi thoracique ou à la peau et ne se déplace plus.
Parmi les autres symptômes on peut citer une douleur du mamelon, une irritation, des crevasses ou des rougissements de la peau et une sécrétion sur le mamelon, autre que le lait maternel.
Diagnostic
Autoexploration systématique
Lorsqu’elles sont de petites taille, les tumeurs ne peuvent pas toujours être détectées par un médecin ou une infirmière, alors que la femme est familiarisée avec sa poitrine et peut détecter tout changement, même minime. L’autoexploration doit être effectuée après la menstruation, les femmes ménopausées devant l’associer à un jour du mois.
La meilleure méthode consiste à se placer devant un miroir, avec les bras relâchés des deux côtés du corps. Observer la symétrie des seins, l’aspect de la peau, le profil, etc. Rechercher la présence de zones rougies, de grosseurs ou de petits creux. L’aspect ne doit pas ressembler à une peau d’orange. Les mamelons et les aréoles ne doivent pas être rétractés ou enfoncés.
Ensuite, répéter la même opération mais avec les bras relevés à la hauteur du cou. Les seins devront également s’élever, et on vérifiera qu’il n’y a aucune grosseur ou creux dans cette position.
La palpation doit être répétée dans plusieurs positions : allongée et debout, avec la main opposée au sein qui va être palpé. La pression doit être suffisante pour bien reconnaître le sein. Il est possible d’effectuer plusieurs mouvements pour l’exploration :
- Avec le bout de trois doigts, effectuer des mouvements circulaires en partant de la partie la plus à l’extérieur et en allant vers le mamelon, en forme de spirale.
- Mouvement en “s”, en parcourant le sein d’un côté à l’autre.
- Mouvement radial, en commençant par le mamelon et en allant vers l’extérieur.
Le quadrant supérieur externe est situé à proximité des ganglions axillaires, c’est la zone où la majorité des tumeurs sont détectées.
Comprimer un peu le mamelon et vérifier qu’il ne produit aucune sécrétion (dans le cas contraire, avertir le médecin et essayer d’identifier la couleur de la sécrétion).
L’examen doit être pratiqué sur les deux seins et sur les aisselles.
Diagnostic en centre médical
Il existe diverses techniques pour diagnostiquer un cancer du sein :
- Mammographie: elle est efficace pour détecter le cancer pendant ses premières phases. À partir de 40 ans, les femmes qui présentent un facteur de risque doivent effectuer une mammographie et un examen une fois par an. Les femmes sans facteur de risque doivent effectuer une mammographie tous les deux ans, et à partir de 50 ans, tous les ans.
- Échographie: les ultrasons sont transformés en images.
- Résonance magnétique nucléaire (IRM): elle se sert des champs magnétiques et des spectres émis par le phosphore dans les tissus du corps, et les transforme en image.
- Tomographie: il peut s'agir de tomographie axiale commandée par ordinateur (TACO) qui utilise les rayons X, ou de tomographie par émission de positrons (TEP), réalisée après injection d'un produit pharmaceutique radioactif avec du glucose, qui sera capté par les cellules cancéreuses.
- Thermographie: elle enregistre les différences de température. Elle n'est pas utilisée très fréquemment.
- Biopsie: lorsqu'une tumeur a été détectée via une ou plusieurs des techniques mentionnées, une biopsie doit être pratiquée pour confirmer le diagnostic. Il existe plusieurs types de biopsie, selon la technique employée : Biopsie par aspiration à l'aiguille fine (PAAF), Biopsie chirurgicale (extirpation d'une partie du tissu), Biopsie par excision (extirpation de toute la tumeur), Biopsie radio-chirurgicale ou par localisation mammographique (localisation de la tumeur et introduction d'une aiguille à l'emplacement exact).
- Autres examens: par exemple les radiographies du thorax pour écarter l'hypothèse d'une atteinte des poumons, l'échographie abdominale pour évaluer la situation hépatique, la gammagraphie osseuse et l'analyse de sang pour évaluer le fonctionnement médullaire, hépatique et rénal.Récepteurs d'œstrogènes et de progestérone ou Test de HER2/neu (une présence importante de cette protéine indique un pronostic moins bon du cancer).
Traitement
Traitement
Le traitement sera déterminé par la taille de la tumeur et par sa propagation jusqu’aux ganglions ou à d’autres zones du corps. En général, lorsque la tumeur mesure moins d’1 cm, la chirurgie est suffisante pour venir à bout du cancer, sans chimiothérapie, mais ce cas n’est pas fréquent. À l’heure actuelle le facteur le plus important pour le pronostic est toujours la contagion des ganglions : le nombre de ganglions touchés aide l’oncologue de choisir le traitement ultérieur.
Radiothérapie
Utilisation de rayons de forte énergie, comme les rayons X, pour détruire ou réduire le nombre de cellules cancéreuses. Il s'agit d'un traitement local qui dure quelques minutes et est administré après une chirurgie conservatrice, pendant 20 à 30 jours, sans hospitalisation. Il fait diminuer la taille de la tumeur, afin de pouvoir l'enlever ensuite par chirurgie. Après l'intervention, il sert aussi à tuer les cellules malignes des environs.
Les effets secondaires sont la fatigue ou l'épuisement, l'inflammation et une sensation de pesanteur dans le sein, des rougeurs et le dessèchement de la peau (comme après un coup de soleil); ils disparaissent normalement au bout de 6 à 12 mois.
Chimiothérapie
Cela consiste à administrer par voie orale ou intraveineuse des médicaments qui détruisent les cellules cancéreuses et évitent l'apparition d'une tumeur dans une autre partie du corps. Elle peut être prescrite en plus de la chirurgie (avant pour réduire la taille de la tumeur, ou après pour détruire les cellules cancéreuses qui auraient pu survivre) ou comme traitement unique. La durée du traitement varie mais oscille entre 3 et 6 mois. Ces médicaments ont des effets secondaires qui peuvent être très gênants : nausées et vomissements, perte d'appétit, chute des cheveux, crevasses dans la bouche, fatigue, risque d'infection du fait de la diminution du nombre de globules blancs, modifications du cycle menstruel ou hématomes.
Thérapie hormonale
Elle consiste à administrer des médicaments pour bloquer l'action des hormones qui stimulent la croissance des cellules cancéreuses, chez les patients qui ont des récepteurs hormonaux positifs. Dernièrement, de nouveaux médicaments sont employés, comme les antiestrogènes ou modulateurs du récepteur d'œstrogènes, les antagonistes de l'hormone lutéinisante, pour produire de l'œstrogène chez les femmes préménopausées, les médicaments de type aromatase chez les femmes ménopausées ou ceux du type de la progestérone.
Les effets secondaires de ces médicaments sont semblables aux symptômes de la ménopause, autrement dit: bouffées de chaleur, nervosité, etc.
Chirurgie
Elle sera effectuée après avoir obtenu le résultat de la biopsie. Elle vise à extirper totalement la tumeur. En fonction de la tumeur, la chirurgie sera plus ou moins compliquée.
La chirurgie conservatrice du sein consiste à extirper la tumeur en essayant de conserver la plus grande quantité possible de tissu mammaire intact. En fonction de la taille de la tumeur, il existe différents types de chirurgie:
- Lumpectomie: extirpation de la tumeur et d'un bout de tissu normal.
- Mastectomie partielle ou excision large: extirpation avec une grande quantité de tissu.
- Quadrantectomie: extirpation d'un quart du sein
- Mastectomie simple: extirpation de tout le tissu mammaire, en laissant le muscle sous-jacent intact et suffisamment de peau pour recouvrir la blessure.
- Mastectomie radicale modifiée: extirpation de tout le sein, de certains ganglions axillaires du même bras et d'une petite section du muscle pectoral.
- Mastectomie radicale: extirpation de la tumeur et du sein, des muscles pectoraux sous-jacents et des ganglions axillaires.
- Biopsie du ganglion lymphatique sentinell.
Autres
Lymphoedème: il se produit chez une femme opérée sur 10. C'est une inflammation, une rigidité ou une douleur et une perte de mobilité dans le bras suite à l'extirpation des ganglions. Ce problème est traité par des massages ou des bandages de compression.
Reconstruction mammaire: en général, la femme doit se faire opérer deux fois, une fois pour la mastectomie et une autre pour l'implantation de la prothèse. Il est aussi possible d'implanter la prothèse mammaire au moment de l'acte chirurgical.
Suivi
Suivi
Après un traitement d'élimination du cancer du sein, des contrôles stricts sont effectués pendant cinq ans. Au bout de ces cinq ans, la patiente devra suivre les mêmes contrôles qu'une patiente saine.
Pendant les deux premières années, elle devra effectuer des examens physiques tous les trois mois et une mammographie par an.
Pendant les trois années suivantes, les examens physiques se feront tous les six mois et la mammographie une fois par an.
