Sol·licitud de Drets de Protecció de Dades (inclou sol·licitud de documentació clínica)

Des d'aquí podeu descarregar el formulari. Per sol·licitar documentació clínica heu de marcar el dret d'accés.

Recordeu que podeu adreçar la vostra sol·licitud, degudament acreditada, a l'adreça Info.tkn@quironsalud.es


Acreditació necessària per recollir documentació clínica

El pacient

  • Original del DNI o passaport

Persona autoritzada pel pacient

  • Complimentar l'apartat d'aquest mateix imprès o realitzar carta d'autorització o representació signada pel pacient que inclogui el nom complet de la persona autoritzada i la seva relació de parentiu
  • Original del DNI o passaport del pacient. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud
  • Original del DNI o passaport de la persona autoritzada. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud

Difunt

  • Original del DNI o passaport del difunt. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud
  • Original del DNI o passaport original del sol·licitant. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud
  • Documentació acreditativa de la vinculació familiar. Adjuntar fotocòpia de l'acreditació a la sol·licitud
  • En cas que la defunció no s'hagi produït al nostre Centre, certificat de defunció

Tutor legal del pacient

  • Document acreditatiu de la designació judicial del tutor
  • Original del DNI o passaport del tutor. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud
  • Original del DNI o passaport del tutelat. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud

Pare / Mare, en cas de menors de 16 anys

  • Original del DNI o passaport del sol·licitant. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud
  • Llibre de família. Adjuntar fotocòpia a la sol·licitud