Solicitud de visita

Programación de pruebas diagnósticas

Rogamos rellenen los siguientes datos para programar pruebas diagnósticas. El Servicio de Programación, quien coordina todas las exploraciones que se realizan en el Servicio de Diagnósticos, se pondrá en contacto con usted en breve.

Datos de la Prueba Diagnóstica

En caso de no entender la petición del especialista, rogamos la envíen por fax al 93 290 62 72 para que podamos leerla, facilitando un teléfono, y en breve nos pondremos en contacto con usted. Escriba la prueba diagnóstica *

(En función de la prueba diagnóstica solicitada se le proporcionará la preparación indicada para dicha prueba)

Fecha para cuando se necesita el resultado de la prueba diagnóstica

Doctor que solicita la prueba diagnóstica *

Compañía aseguradora (en el caso de pertenecer a alguna)

Datos del Paciente

Nombre *

Segundo Apellido

Fecha de Nacimiento *

Teléfono 1 *

Calle *

Población *

Provincia *

Primer Apellido *

D.N.I. o Tarjeta de Residencia E-mail *

Teléfono 2 Número, Piso, Letra, Escalera *

Código Postal

* Campos Obligatorios

Observaciones

Escriba su preferencia horaria, cambios sobre una exploración ya programada, etc.

Marque la casilla si ha dejado un mensaje en el contestador del Servicio de Programación solicitando esta prueba Deseo recibir información y novedades de Centro Médico Teknon por e-mail Entiendo y acepto la política de privacidad