Cirugía de la columna
Muchas de las lesiones destructivas y de compresión de la columna vertebral, incluyendo hernias, espondilolistesis, tumores, fracturas e infecciones vertebrales pueden necesitar de intervención quirúrgica para estabilizar la columna o para eliminar la lesión que produce compresión neural. La cirugía de columna permite: 1) descomprimir; 2) producir distracción, compresión y movilización de los elementos vertebrales; 3) fijar estructuras vertebrales; y 4) sustituir elementos vertebrales.
Opciones quirúrgicas
En los últimos años se ha producido una rápida expansión, tanto de la cantidad como de la complejidad de las opciones quirúrgicas disponibles. Las técnicas quirúrgicas se dividen en cuatro categorías.
- Técnicas mínimamente invasivas
La primera incluye las técnicas mínimamente invasivas, en las que se realiza el abordaje de la estructura vertebral que se está operando mediante agujas o catéteres para inyectar sustancias proteolíticas en el interior del disco, esteroides o analgésicos en las carillas articulares y en las estructuras de los tejidos blandos paraespinales, o incluso mediante una aguja térmica en el interior del disco para producir la ablación de los tejidos del disco. Estos métodos, sin embargo, sólo deben utilizarse en lesiones bien localizadas a las que se puede acceder percutáneamente. - Descompresión quirúrgica
La segunda metodología es la descompresión quirúrgica. Es una práctica más común, ya que numerosas lesiones de la columna requieren la extirpación de una lesión ocupante de espacio, como una protrusión discal, un tumor o un absceso. Para acceder a la lesión y extirparla se debe antes diseccionar la piel y la musculatura. Puede llegarse quirúrgicamente a las estructuras de la columna desde la espalda, a través de la musculatura posterior, a través de la caja torácica por una incisión en el flanco, o por la parte anterior, por el cuello o el abdomen. - Fusión
La tercera categoría de procedimientos quirúrgicos es la que intenta reducir la movilidad de la columna fusionando dos o más segmentos. Esto se consigue accediendo a la columna desde la parte posterior o desde la parte anterior. El cirujano puede optar aplicar injertos óseos corticales o trabeculares en dos o más vértebras, con el objetivo de que creen una fusión ósea a través del proceso de curación natural. De modo alternativo, el cirujano puede también colocar un dispositivo estabilizador metálico a través de los pedículos de la vértebra adyacente para bloquearlos, o retirar el disco afectado y reemplazarlo por alguno de los sofisticados dispositivos metálicos o de material plástico, hueso o ambos, a fin de mantener la separación entre los cuerpos vertebrales y permitir la fusión en una correcta posición.
¿Cuándo se utiliza la fusión o artrodesis vertebral?
Diferentes elementos mecánicos (tornillos, alambres, barras, ganchos) para la corrección y fijación en cirugía vertebral
La indicación de la fusión o artrodesis vertebral es:
- Inestabilidad: por varias causas (espondilolistesis, iatrogenia, escoliosis lumbar degenerativa) se evidencia un exceso de movilidad del segmento en las pruebas funcionales.
- Dolor artrósico por espondilosis y espondiloartrosis: las articulaciones artrósicas hipertróficas pueden ser causa de dolor peridiscal.
- Deformidad por degeneración o destrucción de los segmentos vertebrales: como secuela de una escoliosis, y se procederá a la fusión in situ, a la corrección de la deformidad y a la descompresión dependiendo del cuadro clínico del paciente.
- Estenosis vertebral: si la descompresión es muy amplia o bien hay un componente de inestabilidad.
- Síndrome posdiscectomía: mezcla de inestabilidad y estenosis por disminución de la altura del disco y degeneración de las carillas articulares que produce un movimiento anormal y una retrolistesis de la vértebra. La fusión de múltiples segmentos aumenta las fuerzas de cizallamiento sobre la articulación inmediatamente superior del segmento fusionado, lo que puede provocar cambios degenerativos en los niveles superior e inferior de la fusión. Por ello, en los últimos tiempos se ha ido desarrollando un cuarto tipo de cirugía que es la cirugía de la no fusión o de preservación del movimiento, que consiste básicamente en dos tipos de implantes: aquellos que colocados entre elementos espinales estabilizan pero preservan un grado de movimiento de los mismos, y otros que reemplazan completamente un elemento anatómico, normalmente el disco intervertebral, reproduciendo su estática y sus movimientos, actuando como prótesis de sustitución (ver imagen).
Técnicas quirúrgicas
Tratamiento de fractura vertebral mediante cifoplastia
Técnicas percutáneas
Los procedimientos semiinvasivos para el dolor crónico cervical y lumbar y de las hernias de disco incluyen un amplio espectro de procedimientos. Los más utilizados son las inyecciones espinales (facetarias, epidurales, transforaminales...), las técnicas de denervación mediante radiofrecuencia.
Terapia electrotérmica intradiscal
Diversas técnicas (IDET, nucleoplastia) se han desarrollado para el tratamiento semiinvasivo del dolor discogénico, sobre todo a nivel lumbar. Un catéter diseñado específicamente es introducido en la parte posterior del espacio discal mediante un abordaje percutáneo posterolateral. El disco se calienta para conseguir la contracción de las fibras de colágeno, persiguiendo una estabilización del disco.
Vertebroplastia-Cifoplastia
El término vertebroplastia describe la aumentación interna de una vértebra fracturada a través de una inyección directa intraósea de cemento óseo en el cuerpo vertebral para reducir el dolor y mejorar la estabilidad del segmento. Si ese procedimiento se realiza con la colocación previa de un balón que crea una cavidad en el cuerpo vertebral con el fin de reducir la presión necesaria para la colocación del cemento, se denomina cifoplastia. La aparición de nuevos cementos puede minimizar el riesgo de fugas durante el procedimiento. El procedimiento se puede realizar con control fluoroscópico, aunque también se ha utilizado la TC. La reducción de la cifosis se realiza antes de la inyección mediante tracción manual y colocación hiperlordótica del paciente. Se utiliza anestesia general o local con sedación (ver imagen).
Técnicas de descompresión
Ejemplo de microcirugía: microdescompresión en estenosis de canal
Microdiscectomía
La discectomía anterior cervical, la foraminotomía cervical posterior y la microdiscectomía lumbar posterior describen procedimientos para retirar fragmentos herniados del disco intervertebral con la ayuda de microscopio e instrumental microquirúrgico. La microdiscectomía con la microdescompresión lumbar son dos de los procedimientos más utilizados en cirugía espinal.
Se utilizan separadores que permiten acceder al material herniado con la mínima lesión de las estructuras cutáneas, musculares y articulares. Mención aparte merece la nucleotomía percutánea, que consiste en el abordaje percutáneo posterolateral del disco intervertebral para proceder a la resección de material discal y una eventual retirada de fragmentos discales.
Microdescompresión
La práctica de una amplia laminectomía y foraminotomía lumbar para tratar los casos de estenosis de canal con clínica de claudicación neurógena mediante técnicas de microcirugía permite preservar los elementos de estabilización posteriores vertebrales (ligamento interespinoso, paravertebral, facetas articulares), minimizando la progresión de la enfermedad. Es importante la completa descompresión de los elementos neurales. La edad no es una contraindicación para esta cirugía (ver imagen).
Técnicas de fusión vía anterior
Artrodesis cervical anterior y posterior
Cervical
La utilización de técnicas de fusión intervertebral en el tratamiento de la enfermedad degenerativa discal es la técnica más habitual. Se pueden utilizar injertos óseos, implantes intersomáticos aislados o bien acompañados de la utilización de placas cervicales anteriores de soporte. El objetivo es conseguir la fusión del segmento tratado.Se utiliza la vía anterior de forma única o como soporte de una fusión posterior. Se denomina ALIF y se puede realizar con injerto óseo, cajas, placas o la combinación de éstas (ver imagen).
Técnicas de fusión vía posterior
1. Fijaciones lumbares
2. Ejemplos de fijación dinámica
3. Prótesis de disco cervical
Cervical
En los casos en que es necesaria una descompresión amplia posterior o bien una actuación directa sobre los elementos articulares posteriores, se practica una artrodesis posterior, instrumentada o no, para estabilizar la columna cervical. Puede ser también un sistema complementario a la cirugía anterior en casos de gran inestabilidad. Se utilizan tornillos transpediculares, en las masa articulares y ganchos.
Lumbar
La técnica más habitual es la utilización de una fijación mediante tornillos transpediculares con el aporte de hueso y biomateriales para conseguir una fusión posterolateral. Se puede acompañar de implantes intersomáticos por vía posterior (PLIF) o transforaminal (TLIF) para conseguiruna fusión circunferencial (figura 1).
Sustitución vertebral
Corporectomía cervical
En aquellos casos en que es necesaria la extirpación parcial o competa de un cuerpo vertebral se procede a la sustitución del mismo por un elemento mecánicamente estable. Puede ser hueso tricortical, mallas rellenas de hueso autólogo o elementos sintéticos con forma de cuerpo vertebral. Se acompañan con otros sistemas de fijación anterior o posterior. En la cirugía descompresiva cervical anterior, en la que se produce una resección amplia de hueso, se suele preferir una corporectomía central con sustitución y estabilización con placa de soporte. El paradigma para la vertebrectomía es la cirugía tumoral y la infecciosa. En determinados casos de malformación congénita es precisa la resección vertebral (ver imagen).
