¿Qué es el páncreas?
El páncreas es una glándula que tiene dos funciones importantes: a) secreción de enzimas para permitir la absorción y digestión de los alimentos (función exocrina) y b) producción de hormonas necesarias para el metabolismo, entre las cuales, la más importante es la insulina (función endocrina).
Cáncer de páncreas
¿Qué es el cáncer de páncreas?
El cáncer de páncreas es uno de los más agresivos del tracto digestivo y afecta por igual a hombres y a mujeres. Los pacientes con pancreatitis crónica tienen un riesgo mayor de padecer cáncer de páncreas. Más de la mitad de los pacientes con cáncer de páncreas presentan diseminación de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Esto se debe a que, debido a la localización y estructura del páncreas, no aparecen los síntomas hasta que el tumor es grande. El 75% de los tumores se localizan en la parte de la cabeza del páncreas, sitio por donde atraviesa el conducto principal de la bilis (colédoco). Al crecer el tumor se produce una obstrucción del colédoco, apareciendo ictericia (color amarillo de la piel) por retención de bilirrubina en sangre. Además de la ictericia pueden aparecer otros síntomas como el dolor (situado en la boca del estómago y que típicamente irradia hacia la espalda) y los vómitos (compresión del duodeno por el tumor).
¿Qué tipos hay?
Existen dos tipos fundamentales de cáncer de páncreas con distinto pronóstico:
- Adenocarcinoma ductal: es un tumor muy agresivo con una supervivencia media de 20 meses después del tratamiento quirúrgico. Más del 80% de los pacientes presenta una enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnóstico. Afecta más frecuentemente a la cabeza del páncreas causando ictericia. Cuando afecta al cuerpo y/o cola del páncreas cuesta más diagnosticarlo y cuando aparece dolor suele estar muy evolucionado.
- Ampuloma o Adenocarcinoma de la papila de Váter: tiene mejor pronóstico que el adenocarcinoma. Como su nombre indica, es un tumor que se origina de la papila de Vater o ampula que es la zona donde el colédoco, que atraviesa el páncreas, desemboca en el duodeno. Su síntoma típico es la ictericia sin dolor.
¿Cómo se diagnostica?
El TAC abdominal es el método diagnóstico principal para el tumor de páncreas. Sirve tanto para diagnosticar el tumor como para estudiar su extensión y afectación de otros órganos. La CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) tiene un papel importante en el diagnóstico del ampuloma. Últimamente, se utiliza la ecoendoscopia para determinar la resecabilidad del tumor en casos dudosos.
¿Cuál es el tratamiento?
El único tratamiento potencialmente curativo del cáncer de páncreas es la extirpación quirúrgica. Como habitualmente está afectada la cabeza del páncreas, el tratamiento quirúrgico suele ser la duodenopancreatectomía cefálica. Esta es una de las intervenciones más agresivas y difíciles que existen en cirugía digestiva y en la que se extirpa en bloque la cabeza del páncreas, el conducto principal de la bilis y el duodeno, con una mortalidad postoperatoria entorno al 10 %. Cuando está afectado el cuerpo o la cola se debe realizar una pancreatectomía distal que tiene menor riesgo.
La laparoscopia juega un papel importante en el cáncer de páncreas ya que el 40 % de los pacientes que se operan presentan pequeños implantes tumorales en el peritoneo o en el hígado que no se han podido diagnosticar por otros métodos. En caso de confirmarse estos implantes se debe realizar una cirugía paliativa menos agresiva puesto que la supervivencia no se alarga al quitar el tumor primario.
En casos en que el tumor esté localizado en la cola del páncreas es posible realizar una pancreatectomía distal por laparoscopia.
Pancreatitis aguda y pseudoquiste de páncreas
¿Qué son?
Cuando sucede una inflamación del páncreas se produce una pancreatitis aguda. Mientras que en un 80% de los casos sigue un curso leve, en un 20% puede ser grave alcanzando una elevada mortalidad.
La colelitiasis (piedras en la vesícula), es la principal causa desencadenante de pancreatitis aguda (60% de los casos). Existen otras causas como el alcohol (20%) y otras más raras. Siempre que se produce una pancreatitis aguda se debe realizar una ecografía abdominal para descartar colelitiasis.
El pseudoquiste de páncreas es una complicación tardía de la pancreatitis aguda. Suele aparecer a partir de las 4 semanas después de un brote de pancreatitis aguda grave. Se debe realizar seguimiento para control de su resolución espontánea.
¿Cuál es el tratamiento?
La pancreatitis aguda leve tiene un curso benigno y autolimitado. Si la causa es la colelitiasis se debe extirpar la vesícula (colecistectomía) puesto que en un 60 a 80 % de los casos recidiva la pancreatitis. El abordaje óptimo es la colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria para descartar cálculos en el colédoco (conducto principal de la bilis).
En la pancreatitis aguda grave, se debe realizar una TAC abdominal para descartar necrosis pancreática o exudados. En este caso conviene retrasar la colecistectomía unos meses hasta comprobar una resolución completa de la necrosis. En algunos casos existe un curso muy grave de la enfermedad con infección de la necrosis, debiéndose entonces operar con carácter urgente para extirpar el tejido infectado.
Si en el curso de una pancreatitis grave se produce un pseudoquiste de páncreas que no se resuelve, además de la colecistectomía se debe realizar una derivación (abocamiento) del quiste, bien al estómago (quistogastrostomía), bien al intestino delgado (quistoyeyunostomía). Dicha derivación se puede realizar también por laparoscopia.
Pancreatitis crónica
¿Qué es?
La pancreatitis crónica se caracteriza por episodios de dolor abdominal recurrente (típicamente 2 o 3 cada año) intercalados con períodos de normalidad. Con el paso del tiempo estos episodios de dolor son cada vez más seguidos llegando, en ocasiones, a convertirse en un dolor continuo. Conforme progresa la enfermedad se ven afectadas las funciones del páncreas pudiéndose desarrollar una diabetes y una mala absorción de los alimentos. La principal causa de pancreatitis crónica es la ingesta crónica de alcohol, aunque también puede darse en otras causas de pancreatitis. Una vez instaurada es irreversible aunque si se deja la bebida pueden mejorar los síntomas e incluso desaparecer el dolor. Los pacientes con pancreatitis crónica tienen una probabilidad 30 veces mayor que la población normal de desarrollar un cáncer de páncreas.
¿Cuáles son los síntomas?
El síntoma principal es el dolor abdominal intenso. El tejido pancreático afectado tiene una textura dura y fibrosa y puede adoptar una morfología de aspecto tumoral. Puede afectar a órganos vecinos como el colédoco (conducto de la bilis) o el duodeno causando obstrucción de éstos por compresión y provocando entonces ictericia (color amarillo de la piel por retención de bilirrubina en la sangre por cierre del colédoco) y/o vómitos (cierre del duodeno).
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento de la pancreatitis crónica es el tratamiento de sus síntomas. Lo primordial es abandonar completamente la bebida (la mayoría de los casos son por alcohol). Si aparece ictericia se debe realizar una derivación del colédoco (hepaticoyeyunostomía) y si aparecen vómitos del estómago (gastroenterosanastomosis).
El principal tratamiento es el del dolor. Inicialmente puede controlarse con analgesia (estos pacientes toman incluso morfina). Cuando progresa el dolor la medicación es, a menudo, insuficiente y entonces está indicado el tratamiento quirúrgico. La operación que clásicamente se ha realizado es el Puestow (apertura del páncreas y abocamiento del conducto pancreático sobre un asa de intestino para conseguir descomprimirlo). Una alternativa menos agresiva es la esplacnicectomía toracoscópica, que consiste en seccionar los nervios esplácnicos (los que inervan el páncreas y conducen el dolor) a nivel del tórax. En casos de existir un agrandamiento de la cabeza del páncreas puede estar indicada la extirpación de la misma (duodenopancreatectomía cefálica), aunque esta es una cirugía compleja no exenta de complicaciones.
Tumores quísticos del páncreas
¿Qué son?
Los tumores quísticos del páncreas son raros y representan menos del 1% de todos los tumores de páncreas. Son un grupo de tumores con diferente agresividad según su estirpe. Es importante diferenciarlos de los pseudoquistes de páncreas que aparecen después de un episodio de pancreatitis aguda y que son lesiones benignas no tumorales, y de los quistes simples de páncreas que son lesiones benignas quísticas que no deben operarse a no ser que sean gigantes y compriman otros órganos.
¿Qué tipos hay?
El diagnóstico de estos tumores se realiza mediante TAC abdominal siendo muy difícil en ocasiones diferenciar un tipo de otro. Estos tumores quísticos del páncreas son:
- Cistoadenoma mucinoso: es difícil diferenciarlo, en ocasiones, mediante TAC del cistoadenoma seroso. El líquido del quiste es de aspecto mucoide. Se trata de una lesión premaligna que puede degenerar en un cistoadenocarcinoma por lo que deben extirparse quirúrgicamente todos.
- Cistoadenocarcinoma mucinoso: es un auténtico cáncer de páncreas. El líquido de los quistes es de aspecto mucoide y presenta elevación de los marcadores tumorales.
Otros: existen otros tipos muy raros como el tumor sólido-quístico papilar o la ectasia ductal mucinosa.
¿Cuál es el tratamiento?
En el tratamiento de los tumores quísticos del páncreas la norma suele ser la extirpación quirúrgica. Puede realizarse extirpando sólo el tumor (enucleación) o bien extirpándolo junto a una parte del páncreas. La elección de una u otra técnica depende del tamaño del tumor, de su localización en el páncreas, de su situación más o menos profunda dentro del páncreas y de la sospecha de malignidad que se tenga.
Se deben operar:
- Todos los cistoadenomas mucinosos por su riesgo de malignización.
- Todos los cistoadenocarcinomas mucinosos a pesar que tengan metástasis hepáticas o implantes peritoneales puesto que son de crecimiento lento y sí se ve modificada la supervivencia del paciente.
- Los cistoadenomas serosos que crezcan en poco tiempo o que presenten dudas diagnósticas con respecto a otras lesiones.
Tanto las enucleaciones como las resecciones pancreáticas pueden realizarse, en un gran número de estos pacientes, por laparoscopia.
