El dolor en el cáncer es muy complejo. Sobre todo a medida que la enfermedad avanza, suelen coexistir muchos tipos diferentes de dolor. Su dolor es nuestro principal problema y por tanto tenemos experiencia en el manejo de mucha medicación de uso no habitual por los oncólogos. Además tenemos la capacidad de aplicar técnicas que permiten una reducción aceptable del dolor hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad preservando la conciencia y la calidad de vida. Siempre es conveniente hacer pactos terapéuticos para ir adaptando los recursos para control del dolor a la voluntad del paciente y su familia.
Precisamente en las etapas más avanzadas de la enfermedad, aunque sólo queden unas semanas de vida, la presencia o ausencia del dolor va a ser muy importante. De ahí que puedan aplicarse técnicas como bloqueos epidurales, bloqueos nerviosos o perfusiones epidurales o intratecales de medicación analgésica que permitan vivir mejor, sin dolor y con la conciencia despierta. Existe evidencia que un buen control del dolor en manos expertas puede prolongar la supervivencia además de la calidad de vida.
Cuando aparece un dolor de difícil control hay que ir a la clínica del dolor, sea cual sea el momento de la enfermedad. Debe entenderse nuestra labor como un servicio que prestamos a las otras especialidades. Por ello la situación ideal en este caso es la colaboración estrecha con el servicio de oncología que aplica las terapias adecuadas que en muchos casos cuando hay una respuesta del tumor, logran que el dolor disminuya o desaparezca.
No deben confundirse los términos dependencia y adicción ni tampoco tolerancia.
La tolerancia implica la necesidad de dosis progresivamente mayores para obtener el mismo efecto terapéutico. Esto sucede con la morfina pero no suele conllevar problemas porque, en primer lugar, no hay un techo, es decir cada vez que aumentamos la dosis aumenta el efecto deseado. En segundo lugar, también se produce tolerancia para los efectos secundarios, o sea que a medida que pasa el tiempo, van desapareciendo los efectos secundarios como náuseas o sedación.
La dependencia física implica que si interrumpimos bruscamente el tratamiento puede aparecer un conjunto de síntomas desagradables que llamamos "síndrome de abstinencia" y que se solucionan volviendo a dar la medicación o bien administrando tranquilizantes.
La dependencia psicológica es lo que habitualmente se llama adicción. Sólo sucede cuando se usa la morfina para lograr un estado psicológico diferente al normal. Entre las personas con dolor crónico de tipo oncológico o no oncológico la frecuencia de aparición de adicción es inferior al 0.2%.
Tal como ya se ha explicado puede ser debido a un fenómeno de tolerancia propio de la morfina, pero también puede deberse a que la progresión de la enfermedad implique un aumento de las necesidades.
De la misma forma que se inicia el tratamiento del dolor siguiendo una escalera de medicamentos cada vez más potentes, puede bajarse la escalera y retirar la morfina si la enfermedad evoluciona favorablemente y desaparecen las causas del dolor.
La respuesta a los distintos opiáceos (morfina, metadona, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, tramadol, codeína) es individual y depende del número y tipo de receptores que tengamos para los mismos. Por ello una mala experiencia con uno no debe desanimar a probar otro si creemos que el paciente puede beneficiarse.
Tal como se ha comentado existen otros fármacos derivados del opio o sintéticos con la propiedad de interactuar con los receptores Mu y Kappa de los opiáceos. Entre ellos los más usados son el fentanilo, la buprenorfina, la metadona, el tramadol y la codeína. En el momento actual tenemos opciones para tratamiento oral, transcutáneo, transmucosa oral, endovenoso, epidural. Los hay de acción rápida, lenta y duradera (hasta 72h). Suele combinarse uno de acción duradera para el dolor continuo con otro de acción rápida para las crisis de dolor.
Es importante observar las recomendaciones de los fabricantes. Hay que extremar los cuidados de la piel porque las colas que usan pueden causar irritaciones locales. También es muy importante tener en cuenta que la velocidad con que pasa la medicación desde el parche a la piel y de esta a nuestra sangre, depende de la temperatura de la piel. Por ello en una situación de fiebre existe un riesgo de sobredosificación que hay que prevenir.
La medicación del parche no tiene un efecto localizado debajo del parche sino que pasa a la sangre a través de la piel y tiene efecto sobre dolores de todo el cuerpo.
Cada vez se acepta más que cuando un dolor es intenso hay que tratarlo con fármacos potentes sea cual sea su origen. Existe bastante experiencia y publicaciones que apoyan el uso de opiáceos en pacientes con dolor crónico no oncológico sin encontrar complicaciones ni incidencia de adicción superior a la hallada en pacientes con cáncer.
Un control adecuado y una relación permanente entre médico y paciente eliminarían prácticamente este tipo de problema.
