- Teknon
- Dr. Armando Peinado
- Juanetes
Hallux valgus (juanetes). Estudio clínico y estudio radiológico
El hallux valgus o "juanete" es una deformidad del pie muy frecuente que consiste en una angulación hacia la parte externa de la articulación del metatarsiano con la falange del dedo gordo.
Los juanetes suelen ser dolorosos, limitan la actividad física y crean problemas psicológicos a los pacientes dependiendo de la severidad de la deformidad.
Hallux valgus incongruente
Las flechas marcan las zonas de la articulación sin contacto óseo
La flecha roja indica la zona articular sin contacto óseo. La blanca indica la zona articular de contacto.
En la mayoría de pacientes con hallux valgus, la articulación metatarso-falángica esta subluxada (pérdida de contacto parcial entre las superficies articulares del metatarsiano y de la falange). A esta deformidad se la llama hallux valgus incongruente, porque hay partes de la articulación que no tienen contacto óseo.
Hallux valgus congruente
Figura 1
Figura 2
Figura 2
Ocasionalmente la deformidad articular del hallux valgus es estática (las superficies articulares mantienen todo su contacto normal). Es la superficie articular completa la que está desviada. A esta deformidad la llamamos hallux valgus congruente.
Fecuentemente el hallux valgus congruente está en las deformidades que aparecen en edades juveniles como consecuencia de un desarrollo defectuoso de la inclinación de la articulación (Figuras 1 y 2).
El calzado que comprime los dedos es la causa externa más importante en la aparición y empeoramiento de los juanetes.
Los pies planos, la laxitud ligamentosa (exceso de flexibilidad) y la herencia son causas internas que contribuyen a la aparición de los juanetes.
Huesos sesamoideos
Figura 1
Figura 2. Conexiones tendinosas entre el sesamoideo externo y la base de la falange (blanco). Conexiones musculares entre el 2º metatarsiano y el sesamoideo y la base de la falange (músculo aductor del dedo gordo).
La articulación metatarso-falángica del dedo gordo es única en su anatomía. Tiene el mecanismo de los sesamoideos, compuesto por dos pequeños huesos, con forma y tamaño de lentejas, situados debajo de la cabeza del metatarsiano. Cuando no hay deformidad de hallux valgus, los sesamoideos están centrados debajo de la cabeza del metatarsiano (Fig. 1).
En los casos con hallux valgus, los sesamoideos están desplazados hacia la parte lateral y el sesamoideo externo queda descubierto de la cabeza del metatarsiano (Figura 2).
El mecanismo de los sesamoideos es muy importante, porque en estos pequeños huesecillos se insertan músculos y tendones que unen a estos huesos con la base de la primer falangedel dedo gordo (Fig 16).
El tendón del músculo aductor del dedo gordo fija el sesamoideo externo y la base de la falange; como el tendón se inserta en la parte inferior de la falange, al traccionar sobre ella hace girar al dedo gordo hacia dentro.
Giro en pronación del dedo gordo
Figura 1
Figura 2
Por este motivo la deformidad de los "juanetes se acompaña prácticamente siempre con el giro del dedo gordo y la aparición de un callo en la parte interna del dedo gordo (figura 1).
Existe un completo acuerdo entre los cirujanos del pie en que la excelente corrección del hallux valgus precisa de la reposición, lo más perfecta posible, del mecanismo de los sesamoideos debajo de la cabeza del metatarsiano (figura 2).
Cuando el paciente consulta por sufrir la deformidad de los pies, es necesario conocer su actividad laboral y sus necesidades tanto laborales como deportivas o sociales y, sobre todo, preguntar sobre los motivos por los que el paciente busca una solución quirúrgica. En la mayor parte de los casos, el motivo principal es el dolor. Junto con el dolor o en ocasiones sin dolor, el motivo de la consulta es la mejoría del aspecto estético y el deseo de poder llevar un calzado de línea elegante. Las razones estéticas no siempre son explicadas claramente, y es muy aconsejable que el cirujano insista en los motivos reales por las que el paciente solicita cirugía.
La exploración física del pie debe ser completa, con el paciente de pie y sentado. Se debe conoce la situación circulatoria y neurológica del pie, así como el estado de la movilidad articular del tobillo, de la articulación subastragalina y de la de los dedos.
El estudio radiográfico debe hacerse con el paciente de pie y medir los ángulos de la deformidad y la posición de los sesamoideos (figura 3).
Izquierda: fig. 3. Ángulos intermetatarsianos (20º-22º).
Ángulos de hallux valgus (41º-35º) . Sesamoideos luxados (estrellas).
Derecha: fig. 4. A los tres meses de la intervención, corrección de todos los ángulos
y reducción perfecta de los sesamoideos.
Tratamiento quirúrgico del hallux valgus
Tratamiento quirúrgico tradicional del hallux valgus
Las intervenciones quirúrgicas con incisiones cutáneas amplias para corregir la deformidad de los juanetes se vienen realizando desde hace muchas décadas y el número y técnicas propuestas son muy variadas, indicando la no existencia de una técnica quirúrgica única bien definida.
El objetivo de cualquier técnica quirúrgica correctora de los juanetes es reestablecer a la normalidad los ángulos intermetatarsianos (IM), los ángulos de hallux valgus (HV) y la posición correcta de los sesamoideos debajo de la cabeza del metatarsiano.
Dependiendo de la severidad de la deformidad del hallux, del lugar anatómico de mayor afectación, del entreno, familiaridad y preferencias del cirujano, se realizan intervenciones sobre las partes blandas (tendones, cápsula articular), sobre los huesos del pie (1ª falange del dedo gordo, cuello del 1º metatarsiano, diáfisis del 1º metatarsiano, base del primer metatarsiano) y diferentes combinaciones de intervenciones sobre las partes blandas y sobre diferentes segmentos óseos.
Nomenclatura de diferentes intervenciones de hallux valgus:
- Akin. Oteotomía de la 1ª falange del dedo gordo
- Silver. Resección de la prominencia lateral
- Keller-Brandes (artroplastia de resección). Resección de una parte de la 1ª falange del dedo gordo
- Mitchell-Wilson. Osteotomía del cuello del metatarsiano
- Doble osteotomía de Peterson
- Lapidus. Artrodesis (fijación de la articulación del metatarsiano con la primera cuña)
- McCoughlin. Osteotomía del cuello u osteotomía de la base del primer metatarsiano, asociada a tenotomías y liberación externa de la articulación metatarso-falángica y a resección de la exostosis y retensado de la cápsula interna.
- Osteotomías en Chevron. Osteotomís anguladas y desplazamiento lateral de la cabeza del metatarsiano, generalmente asociadasa resección de la exostosis y a liberación externa de las partes blandas metatarso-falángicas.
- Osteotomías de Scarf. Osteotomías de la diáfisis del metatarsiano con desplazamiento lateral y asociada a liberación externa de las partes blandas metatarso-falángicas.
Técnicas percutáneas para la corrección del hallux valgus
Desde hace años, se viene intentando realizar la corrección de la deformidad a través de incisiones más pequeñas (Técnica de Reverdin, 1881).
En EE.UU., Isham (1991) realizó unas modificaciones de la técnica de Reverdin utilizando instrumental motorizado y a través de pequeñas incisiones realizó secciones de las partes blandas y osteotomías del metatarsiano y de la falange.
(Isham S., The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux abducto valgus-a distal metatarsal osteotomy procedure).
La técnica de Isham-Reverdin fue introducida en nuestro país por el Dr. Mariano de Prado.
La técnica de Isham-Reverdin requiere de varios tiempos quirúrgicos para tratar la deformidad del hallux valgus y difícilmente se pueden tratar deformidades graves.
Tiempos quirúrgicos:
- Raspado óseo del relieve óseo interno del juanete
- Osteotomía del cuello del 1º metatarsiano
- Tenotomía del aductor del dedo gordo (sección del tendón aductor)
- Osteotomía de Akin proximal (sección de la base de la primera falange del dedo gordo)
Cirugía percutánea del hallux valgus con la técnica de Bösch
Figura 1. Aspecto radiográfico antes de la intervención
Figura 2. Técnica de Bösch. Corrección de los ángulos y de la posición de los sesamoideo de los dos pies en un tiempo quirúrgico
Figura 3. Aspecto de la herida cutánea y de la corrección de la deformidad
La cirugía percutánea con la Técnica de Bösch se realiza con anestesia local del pie en régimen de Cirugía Ambulatoria. Al finalizar la intervención el paciente sale caminando del quirófano hacia su domicilio.
En la mayoría de los casos, solamente hace falta una incisión en la piel de 4-5 milímetros para hacer la osteotomía del cuello del metatarsiano (Fig 1).
Después de realizar la osteotomía con motores y terminales de precisión y con ayuda de televisión, la deformidad se corrige con ayuda de una instrumentación especial para desplazar la osteotomía (Fig 2).
Aspecto de la corrección inmediata mantenida con una aguja interna (Fig 3).
De izquierda a derecha: Instrumento desplazador de la osteotomía
y aspecto de la corrección inmediata mantenida con una aguja interna
Técnica de Bösch modificado (A. Peinado)
Hemos mejorado los resultados y la corrección de las deformidades ideando instrumentos que nos permiten controlar muy bien la posición y la corrección de la pronación de la cabeza del metatarsiano después de haber realizado la osteotomía (figuras 1 y 2).
Izquierda: figura 1. Tallo supinador introducido en la cabeza del metatarsiano.
Sesamoideos luxados
Derecha: figura 2. La supinación de la cabeza corrige la luxación de los sesamoideos
antes de haber realizado el desplazamiento lateral de la osteotomía
Manteniendo la supinación de la cabeza con la instrumentación, se desplaza lateralmente la cabeza con ayuda del instrumento desplazador y con la aguja intramedular. Con la corrección finalizada se procede a estabilizar la osteotomía con dos agujas que no impiden la movilización de la articulación (figura 3).
Corrección de las deformidades
y fijación de la osteotomía con dos agujas
Después de comprobar la buena colocación de las agujas en las dos posiciones, se retira la aguja gruesa utilizada en el desplazamiento de la osteotomía y se dejan durante 4 semanas las dos agujas que permitirán movilizar desde los primeros días las articulaciones del dedo gordo (figuras 4 y 5).
Figuras 4 y 5. Corrección de las deformidades angulares
y de la posición de los sesamoideos.
Dos agujas mantienen durante 4 semanas la posición de corrección.
Finalizada la intervención, se coloca un zapato rígido que permite caminar sin riesgo para el procedimiento quirúrgico (Fig 38).
Zapato de suela rígida para permitir al paciente
caminar después de la intervención
Ejemplos de casos clínicos tratados con la técnica de Bösch modificada (A. Peinado)
Casos 1 y 2: preoperatorio y postoperatorio
Caso 3: preoperatorio y postoperatorio
Caso 4: preoperatorio y postoperatorio
Casos 5 y 6: preoperatorio y postoperatorio
Caso 7: corrección de los dos juanetes del 5º dedo
y corrección del 2º, 3º, 4º y 5º dedo en garra
Casos 8 :dos meses postoperatorio
Caso 9: 4 meses postoperatorio
Caso 10: preoperatorio y postoperatorio
Caso 11: preoperatorio (izquierda) y postoperatorio (derecha).
En las fotos de abajo, la flecha indica la cicatriz de la cirugía.
Casos 12 y 13: preoperatorio y postoperatorio
Caso 14: preoperatorio y postoperatorio
