Dr. Vicente Riambau,

Inicialmente, los aneurismas no provocan síntomas. Desgraciadamente, cuando éstos aparecen suele ser por complicación o rotura. Tanto en la aorta abdominal como en la torácica, la rotura de un aneurisma produce un cuadro de choque hipovolémico, es decir, pérdida de conocimiento por hemorragia interna. En ocasiones, precede a este síntoma la sensación de dolor intenso abdominal o torácico, según sea la localización del aneurisma. El pronóstico es muy grave y debe trasladarse al paciente a un Servicio de Urgencias hospitalario.

En personas delgadas, puede observarse la palpitación del abdomen indicando la presencia de una aorta aneurismática. En ocasiones, los aneurismas torácicos afectan al nervio recurrente originando una afonía o disfonía de causa aparente no justificada.

Es por ello que el diagnóstico de los aneurismas de aorta es de carácter fortuito. Es decir, se tropieza casualmente con ellos en el transcurso de un chequeo, o examinando el abdomen por ecografía o con resonancia magnética por otras razones médicas. Es frecuente que los aneurismas de aorta torácica se descubran con una radiografía de tórax o por una resonancia de la columna vertebral.

Los pacientes con factores de riesgo deben descartar esta patología con la simple realización de una ecografía abdominal. Así se recomienda en las más recientes guías clínicas internacionales. El diagnóstico más detallado lo ofrece el scanner o TC.

Si el aneurisma es pequeño, con escasa probabilidad de rotura o complicación y está localizado en aorta abdominal, se puede seguir la evolución mediante ecografías periódicas. Si es de mayor tamaño, se está expandiendo o su localización es peligrosa, el tratamiento consiste en sustituir la porción aneurismática de la arteria por otra arteria artificial de material sintético. Para ello, la técnica quirúrgica convencional utiliza grandes incisiones para llegar a la zona de la aorta, pinzarla y reemplazar el aneurisma por una prótesis vascular sintética, cosiéndola a los extremos vasculares más sanos. Esta técnica que venimos realizando desde hace decenas de años, está siendo progresivamente reemplazada por las técnicas endovasculares que ofrecen un resultado similar mediante un procedimiento menos agresivo.

Las novedosas técnicas endovasculares permiten, cuando la anatomía es favorable, tratar el aneurisma mediante la colocación de una prótesis expansible por dentro del vaso sin necesidad de cirugía abierta (a través de los vasos de las extremidades, comúnmente las arterias femorales). La prótesis se introduce mediante cateterismo y se despliega en la posición determinada y guiada por RX de alta definición. La sangre circula por dentro de la prótesis y de este modo se protege del crecimiento y rotura de la aorta, conduciendo a su reducción de tamaño con el tiempo.

En la última década los profesionales de la medicina estamos asistiendo a un inevitable progreso tecnológico aplicado a los métodos de diagnóstico por la imagen y a los propios procesos terapéuticos. Ello ha contribuido a que hayan surgido numerosas técnicas con marcada vocación mínimamente invasiva como alternativa a las operaciones quirúrgicas más convencionales. La patología vascular no ha escapado a esta tendencia mayoritaria. Quizá, sea la patología de la aorta la que potencialmente se pueda beneficiar más claramente de estos nuevos planteamientos ya que el margen de beneficio, en términos de reducción de morbilidad y mortalidad, es más amplio. Pero, ¿cómo se define al tratamiento endovascular? Es aquel acto terapéutico que utilizando un punto de entrada vascular remoto, bien sea percutáneo o mediante disección, y aplicando las técnicas de cateterismo consigue reparar un segmento vascular alejado, utilizando generalmente visión fluoroscópica (radioscópica) como método de control.

Desde la primera experiencia clínica en la reparación endovascular de aneurismas de la aorta abdominal en 1990, se calcula que se han implantado más de 300.000 endoprótesis en aorta abdominal y más de 30.000 torácicas comercializadas en todo el mundo (unas 5.500 y 1000 respectivamente en España).

En el proceso terapéutico intervienen varios profesionales desde el diagnóstico, selección del paciente, el propio procedimiento y el seguimiento post terapéutico. Todos estos apartados son de igual importancia para asegurar el éxito técnico y clínico, y deben ser aplicados con el mismo interés, dedicación y profesionalidad.

Particularmente, en nuestro centro, en el equipo multidisciplinar de la terapéutica endovascular de la aorta intervienen cirujano vascular (líder y responsable del equipo), anestesiólogo cardiovascular, radiólogo vascular intervencionista, experto en ecocardiografía transesofágica (cardiólogo), radiólogo experto en imagen vascular (Tomografía computerizada y Resonancia Magnética), enfermería quirúrgica cardiovascular, diplomados-técnicos en radiología vascular intervencionista. Todos ellos participan dedicadamente en los diferentes procesos que comporta el tratamiento endovascular de la aorta.

Los equipos deben tener destreza demostrada tanto en el tratamiento endovascular como en el quirúrgico convencional.

Si nos centramos en la patología de la aorta, concretamente la aneurismática que compromete al 5-10% de los pacientes varones mayores de 65 años y que conlleva una implícita amenaza para la vida, entenderemos que cualquier solución o mejora en su diagnóstico y especialmente en su tratamiento sea bien recibida por todos los profesionales que tratan directa o indirectamente con esta patología y evidentemente, por los pacientes que la padecen.

Es en la reparación de los aneurismas de aorta abdominal y torácica en los que esta técnica tiene su mayor y destacada aplicación.

Patologías tales como el síndrome aórtico agudo (disección tipo B aguda, úlcera penetrante, hematoma intramural), traumatismos, pseudoaneurismas, disecciones tipo B crónicas y fístulas aorto-bronquiales o aortoesofágicas son potencialmente tratables mediante una técnica endovascular. Por ello el tratamiento endovascular de la aorta torácica merece un especial interés tanto para los pacientes y para los facultativos.

Otras patologías vasculares graves como la isquemia de los miembros inferiores o las obstrucciones de las arterias cervicales o carótidas son potenciales indicaciones de las técnicas endovasculares.

La selección de un paciente para tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal (AAA) requiere más tiempo y es más comprometido que para cirugía convencional. La técnica fue concebida inicialmente pacientes catalogados de alto riesgo quirúrgico y que tengan un AAA considerado quirúrgico por sus dimensiones (más de 5 cm de diámetro), crecimiento rápido (más de 0,5 cm por 6 meses) o sintomático (embolización, dolor,...). Asimismo estos pacientes no deben tener ninguna enfermedad que suponga una esperanza de vida inferior a dos años, ni procesos sépticos acompañantes ni alergias a los componentes metálicos de las endoprótesis. Además deben reunir unos requisitos anatómicos o morfométricos indispensables para poder anclar con seguridad la endoprótesis, no ocluir ramas imprescindibles de la aorta abdominal o iliacas (arterias renales o las hipogástricas) y acceder desde las arterias femorales. En casos excepcionales pueden emplearse endoprótesis y técnicas especiales para anatomías complejas a las que pocos equipos tienen acceso. Nuestro equipo está autorizado y cuenta con dilatada experiencia en el tratamiento endovascular de aneurismas de aorta complejos.

Actualmente, también se acepta indicar este procedimiento a pacientes riesgo normal, siempre y cuando el paciente presente una anatomía favorable, haya recibido la información fidedigna sobre los últimos resultados de la técnica y su alternativa tradicional y del propio equipo terapéutico, y acepte los controles periódicos. Además, deberá ser realizado el procedimiento por equipos expertos (más de 40 procedimientos y más de 20 por año) y la prótesis seleccionada sea la que mejor se adapte y mejores resultados a largo plazo haya demostrado.

Antes del tratamiento Endovascular; al año y a los dos años cuando el aneurisma ya ha desaparecido

En la serie de EUROSTAR, con más de 10.000 casos incluidos, la mortalidad inmediata dentro de los primeros 30 días se cifró en menos del 2,0%, siendo el 5% de las cuales relacionadas directamente con el procedimiento. El resto de las muertes registradas corresponden a infartos de miocardio, fracasos respiratorios, fallos multiorgánicos o sepsis. La mortalidad es superior en aquellos pacientes considerados no candidatos para cirugía convencional o anestesia general. Tanto las condiciones generales del paciente como la necesidad de aplicar tratamientos adyuvantes durante el procedimiento, se relacionan significativamente con cifras superiores de mortalidad inmediata. La supervivencia acumulada a lo largo de 5 años de seguimiento se sitúa en torno al 77,2 %. En nuestro grupo la mortalidad perioperatoria se sitúa entorno al 1% y la supervivencia a los 5 años es del 82%.

La cirugía convencional ofrece una tasa de mortalidad perioperatoria entorno al 4% y de complicaciones del 20%. Los estudios multicéntricos internacionales y prospectivos que comparan la cirugía convencional con la endovascualar, coinciden en destacar que el tratameinto Endovascular supone una reducción drástica de la mortalidad y complicaciones relacionadas con la cirugía, la estancia en UCI y la hospitalaria, la necesidad de transfusión y el tiempo de convalecencia del paciente.

Principales complicaciones: Las fugas (cualquier presencia de sangre circulante en el saco aneurismático, entre la endoprótesis y la pared de la aorta) constituyen la principal complicación. La tasa de fugas en nuestro grupo es del 6%, la mayoría de ellas sin repercusión clínica y con evolución favorable.

De los datos correspondientes a los estudios anteriormente mencionados se desprende que las lesiones en el punto de acceso se calculan en un 4%. Alrededor de un 1% de los casos no se pueden completar por dificultad en el acceso. La asociación con procesos adyuvantes y la falta de experiencia del equipo terapéutico constituyen claros factores de riesgo para las complicaciones vasculares y la necesidad de abortar el procedimiento. Las conversiones a cirugía abierta urgente se precisa en el 1 % de los casos, incrementándose la mortalidad del procedimiento hasta un 15%.

En nuestro grupo, tras 15 años de experiencia con más de 1000 casos endovasculares realizados, la tasa de conversiones a cirugía abierta es del 0%. La tasa de complicaciones es inferior al 3% y la tasa de mortalidad es del 1%.

A lo largo del seguimiento se producen otras posibles complicaciones. Las más temibles y probables son las fugas secundarias, las migraciones, las plicaturas y la rotura del AAA potencialmente tratado. Todas ellas pueden conducir a la necesidad de practicar una reintervención endovascular o abierta. En nuestra experiencia, no precisamos convertir a cirugía abierta a ningún paciente, siendo la tasa de reintervención inferior al 6%.

En nuestra serie, la estancia media de hospitalización ha sido de 2 días.

Al tratarse la convencional de una cirugía de alto riesgo, la técnica endovascular ha gozado de mayor permisividad en el sector torácico para pacientes con mejor estatus general que en el sector abdominal. En otras palabras, cuando el riesgo quirúrgico relacionado con la propia reparación quirúrgica supera lo razonablemente aceptable, en el momento actual se prefiere el tratamiento endovascular, sobre todo en centros con experiencia. Adicionalmente, se entiende mejor la favorable relación coste/beneficio en este tipo de patologías dado que la endoprótesis ofrece una alternativa menos agresiva y más eficaz, al menos a medio plazo, pero además resulta más económica que los métodos quirúrgicos tradicionales.

Por lo general y a modo de ejemplo, una reparación endovascular del tercio medio de la aorta torácica descendente puede realizarse bajo anestesia local, en un tiempo quirúrgico inferior a una hora, sin consumo de hemoderivados ni instalaciones especiales, una estancia inferior a 48 horas y una recuperación física casi inmediata del paciente. No obstante, la incertidumbre de la durabilidad de este método es un argumento que esgrimen algunos detractores de la técnica. Para la mayoría, la tecnología en la que se basa el tratamiento endovascular es sólida y el tiempo está demostrando su enorme utilidad, gracias a la experiencia favorable de los casos tratados.

Al igual que sucede para las endoprótesis abdominales los pacientes candidatos deben reunir unos requisitos anatómicos o morfométricos para poder anclar con seguridad la endoprótesis sin ocluir ramas indispensables de la aorta torácica (coronarias, troncos supraaórticos, viscerales o arteria medular) así como acceder desde las arterias femorales.

Los diferentes estudios internacionales, como el EUROSTAR entre otros, nos demuestran que la técnica de reparación Endovascular para aneurismas de aorta torácica ofrece menor tasa de mortalidad y complicaciones a corto y a medio plazo. La complicación más temida en cirugía de la aorta torácica es la paraplegia por daño de la circulación que lleva sangre a la médula espinal. La cirugía Endovascular reduce por tres veces este riesgo, si bien no lo elimina por completo. Estamos hablando de una tasa de paraplegia del 2%. Si bien los resultados iniciales son muy espectaculares, no obstante, se recomienda seguir anualmente a los pacientes con el fin de detectar alguna complicación tardía, que aunque poco frecuente, menos del 10%, recomiende una nueva reparación, generalmente de tipo Endovascular. También los pacientes operados con técnica convencional precisan control anual postoperatorio, aunque la posibilidad de reintervención es menor que para los operados mediante técnica Endovascular.

En nuestro grupo, con una experiencia de más de 250 endoprótesis torácicas, la mortalidad ha sido del 3%, incluyendo casos agudos o urgentes. Durante el seguimiento promedio de 6 años, ha sido necesaria una nueva reparación en el 4% de los pacientes tratados endovascularmente. Nuestra tasa de paraplegia es del 1%.

Existen todavía algunas áreas de mejora respecto a la novedosa técnica endovascular. El aspecto más relevante por trascendente es la durabilidad de la técnica, que depende de la fatiga de materiales y de los sistemas de fijación. Asimismo, la tasa de reintervenciones está íntimamente relacionada con la limitada durabilidad de las endoprótesis. Las actuales endoprótesis ofrecen ya mejoras en este sentido que se reflejan en materiales cada vez más resistentes. Otros puntos a investigar son el comportamiento de las fugas tipo II y la llamada endotensión: cuáles son las importantes, cuáles hay que tratar, cómo diagnosticarlas y cómo prevenirlas. El coste del procedimiento y del propio seguimiento con técnicas instrumentales cruentas es otro elemento a mejorar de la nueva técnica. La aplicabilidad a mayor número de pacientes dependerá en gran medida de la respuesta a los interrogantes aquí planteados así como de la desaparición de las limitaciones anatómicas para algunas endoprótesis gracias al desarrollo de la ingeniería.

Todas las técnicas en Medicina y Cirugía están sometidas a variaciones y mejoras. La Cirugía Endovascular no se escapa de esta premisa. Por ello, nuestro grupo se encuentra constantemente investigando y en contacto con otros grupos científicos internacionales y participa activamente en el desarrollo de nuevos productos endovasculares. Prueba de ello es la organización por parte de nuestro grupo del Simposio Internacional que sobre Terapéutica Endovascular se celebra bianualmente en Barcelona. En él se reúnen los expertos más relevantes de todo el mundo para discutir y actualizar los conocimientos sobre esta apasionante y revolucionaria técnica terapéutica.

La aplicación de las endoprótesis de aorta abdominal y torácica es un tratamiento consolidado. Esta modalidad técnica forma hoy en día parte de la oferta terapéutica de las lesiones de la aorta. Dado lo novedoso de estas técnicas, existen determinados elementos de mejora y limitaciones que sin duda, se resolverán en un futuro próximo. El mejor método es, en nuestra opinión, aquel que integra experiencia y habilidades de un equipo multidisciplinar, junto con el conocimiento de ingenieros que desarrollen las prótesis.

Nuestro equipo de profesionales está en disposición de asegurar una atención de excelencia, tanto en cirugía convencional como endovascular, a los pacientes que padezcan este tipo de patologías vasculares, las cuales pueden tener un pronóstico grave y una evolución potencialmente mortal, y que, afortunadamente, en muchos casos, pueden solucionarse de un modo rápido, seguro y eficaz.