Dr. Ramón Rochera,

Para una normal mecánica y cinemática articular, es imprescindible un buen centraje rotuliano. Depende de cuatro fuerzas que se aplican sobre la rótula en sentidos opuestos. Estas cuatro fuerzas vienen aplicadas por el tendón cuadricipita! y el tendón rotuliano, en sentido longitudinal, y los alerones rotulianos externo e interno, en el plano transversal. Las primeras son las responsables del equilibrio sagita! y los alerones lo son del equilibrio lateral. Además, la rótula debe de estar perfectamente adaptada a la tróclea femoral a lo largo de toda la extensión articular (5).

Como intervenciones profilácticas, o a emplear en fases muy iniciales del proceso degenerativo, cabe mencionar todas aquellas que pretenden una restauración de la anatomía y la biomecánica:

Sección de alerones laterales, recentrajes rotulianos mediante realineación del aparato extensor o, indirectamente, a través de determinadas osteotomías tibiales.

Como intervenciones paliativas propuestas para la fase artrósica intermedia, se encuentran la intervención tipo Maquet , la tipo Ficat, hemipatelectomías y patelectomías.

Osteotomía de adelantamiento de la tuberosidad anterior: intervención de Maquet

La base de la misma, según descripción de Maquet (6), es osteotomizar y levantar la tuberosidad anterior de la tibia para conseguir una disminución de las presiones y aumentar o cambiar la superficie de contacto femoropatelar. Nosotros seguimos la técnica de forma muy parecida: la recomendada por Lord (7).

Tras practicar una incisión curvilínea y pararrotuliana, se liberan los alerones rotulianos externo e interno. Se continúa la capsulotomía bilateral en sentido dista! hasta alcanzar periostio tibial y se prolonga, hacia abajo y por ambos lados, hasta unos 7 cm. Con escoplo, se osteotomiza la tuberosidad en sentido transversal y, muy cuidadosamente, sin provocar una rotura en la porción distal. Se eleva el colgajo óseo obtenido, apalancándolo hacia arriba, sin que se fracture la zona de continuidad distal. Se impacta, entre lengüeta ósea elevada y la metáfisis tibia!, un injerto óseo, previamente extraído, en nuestro caso del cóndilo femoral externo, con lo que se consigue un adelantamiento de entre 10-15 mm. No es útil buscar una elevación que supere los 20 mm. Los tejidos capsulares se dejan sin suturar para asegurar una mejor descompresión de la articulación femoropatelar .

Se trata de una intervención ampliamente discutida y discutible.

Los fundamentos y razones biomecánicos en que se basaron sus autores hoy día no son valorados y muy probablemente influya, en la desaparición del dolor, el efecto dedenervación que se provoca con la sección de los alerones. Sin embargo, somos muchos los autores (8-11) que hemos presentado series cuantitativamente significativas con muy buenos resultados. En nuestra experiencia hemos observado muchos casos en los que existía una clara recuperación de la interlínea femoropatelar a largo plazo, por lo cual la seguimos practicando (figs. 1 a y b).

Espongiolización rotuliana

Consiste en la resección de toda la zona articular rotuliana incluyendo cartílago y hueso subcondral. Es una intervención propuesta por Ficat (12). Está basada en el conocimiento de que el único tejido capaz de regenerar cartílago hialino es el tejido óseo esponjoso en contacto con líquido sinovial y en condiciones biomecánicas favorables (4). Con esta resección quirúrgica también se consigue reducir el grosor rotuliano con lo que, teóricamente, se provoca una descompresión local (figs. 2a y b).

Hemipatelectomías

Es la exéresis del osteófito y el tercio externo rotuliano. De esta forma se descomprime la zona de la articulación femoropatelar, generalmente más afectada. Faig13 aprovecha la porción ósea resecada para usarla como injerto de adelantamiento de la tuberosidad anterior de tibia, tipo Maquet, al tiempo que realiza una capsuloplastia de recentrado.

Patelectomía

Es una intervención mutilante, que ha sido muy cuestionada desde sus inicios. Desde entonces se ha venido practicando, con más o menos fortuna, en casos de extrema destrucción femoropatelar. Consiste en la extirpación de la rótula, procurando el máximo res- peto para las estructuras restantes del aparato extensor.

En la actualidad, se reserva para pacientes de edad avanzada, en los que hayan fracasado otros tratamientos previos más conserva- dores.

El principal inconveniente es la alteración en la biomecánica de .la rodilla, con una disminución, en algunos casos, de la capacidad de extensión o una inestabilidad al bajar o subir escaleras. Se provoca un defecto estético y los cóndilos quedan desprotegidos14. Actualmente también debe valorarse que, en el supuesto de un implante protésico posterior, éste queda muy dificultado.

Las actuaciones quirúrgicas vienen encaminadas, fundamentalmente, a realinear los ejes de la extremidad inferior: son las osteotomías, mediante las cuales y, por diferentes técnicas, va a buscarse una normalización en el reparto de presiones intra-articulares. Usadas de forma temprana evitarían el proceso artrósico. Durante años, antes de la era protésica, fueron la única opción dé tratamiento en artrosis ya instauradas y con amplias destrucciones cartilaginosas. Los resultados eran aleatorios. La mejoría obtenida con las osteotomías es debida ala corrección de la deformidad axial (15,16), a la descarga de la presión venosa intramedular y a un efecto denervador (17). La corrección axial de la deformidad debe buscar la hipercorrección; 4° de valgo en las osteotomías valguizantes y 2° en las varizantes. En estas condiciones, se produce una regresión en los fenómenos de esclerosis ósea subcondral (18), una regeneración cartilaginosa (19) y un re-equilibrio ligamentoso (20). El límite de la indicación viene dado por aquellas deformidades con un componente de flexo de entre 10 y 200 Y con importante inestabilidad ligamentosa.

En la actualidad existe una tendencia lógica a opinar que no tienen indicación cuando las lesiones cartilaginosas se encuentran en una fase demasiado evolucionada tanto en intensidad como en amplitud. Con las osteotomías se consigue corregir las deformidades óseas pero no el pinzamiento articular. Existe un ángulo de deformidad tibial, fondado por el eje diafisario de tibia y la línea tangente a la superficie articular tibial y un ángulo de pinzamiento formado por la tangente a la superficie articular femoral y la tangente a la tibial (fig. 3). Es decir, hemos creado una situación con una tibia valga pero con persistencia del pinzamiento articular medial, con lo que el conflicto biomecánico sólo desaparece parcialmente. Por este motivo existe una tendencia a realizar este tipo de intervenciones de forma cada vez más temprana, cuando el cartílago está poco degenerado, y solamente cuando existe una marcada deformidad, en varo o valgo, ósea. El varo-valgo articular es más un producto de la desaparición del cartílago articular que de la posible existencia de una deformidad ósea previa (fig. 4).

Las deformidades más frecuentes son el genu varo y el genu valgo. Es frecuente que estas deformidades se asocien a trastornos torsionales por lo que la corrección de las mismas debería efectuarse en un sentido triplanar. En este caso, se provoca secundariamente una realineación del aparato extensor. Las osteotomías paliativas propuestas para la fase artrósica intermedia pueden realizarse tibial o femoralmente, dependiendo de la deformidad existente:

Osteotomías a nivel tibial

1. Osteotomía de sustracción. Consiste en la práctica de una cuña de sustracción en la metáfisis tibial. Descrita por Gariepy en 1964, se realiza a través de un abordaje externo. Una vez extraída la cuña tibial, la coaptación de las superficies osteotomizadas hace corregir la deformidad en varo. Debido a la sustracción ósea se provoca un discreto acortamiento tibial sin valor clínico. General- mente se compensa por el efecto de alargamiento provocado por el paso de varo a valgo tibia!. Normalmente, la osteotomía se fija con grapas22 o placas de osteosíntesis como la diseñada por Mansat.
2. Osteotomía de adición. La apertura de esta línea de osteotomía y la impactación en su interior de un injerto óseo es lo que corrige la deformidad angular. Provoca un discreto alargamiento que se suma al conseguido por el paso de varo a valgo de la tibia.
3. Osteotomía curvilínea o en cúpula. En la técnica original, descrita por Jackson en 1958, esta osteotomía se describía útil tanto como para la tibia como para el fémur. Se realiza una osteotomía en fonda de cúpula, convexa hacia arriba en la corrección de la deformidad tibial y convexa hacia abajo en las deformidades femorales. Con los años, ha quedado como una de las osteotomías más usadas pero únicamente en su localización tibial para corrección de las deformidades en varo. No provoca alargamiento ni acorta- miento, no precisa de osteosíntesis ya que su forma es autoestable y técnicamente es de fácil realización. Su mayor inconveniente es la dificultad de control de la corrección y una mayor tendencia a la recidiva.

Todas estas osteotomías tibiales deben de complementarse, prácticamente siempre, con una osteotomía de peroné, para evitar que éste impida la corrección o facilite la recidiva.

Osteotomías a nivel femoral

1. Osteotomias de sustracción. Es necesario el estudio previo de los grados exactos de deformidad para evitar hipercorrecciones. Técnicamente se realizan unas osteotomías en cuña, de sustracción, con base interna. Se coaptan las superficies resultantes y, a diferencia de las osteotomías tibiales, aquí siempre es necesario el uso de osteosíntesis estable, como por ejemplo la obtenida con las placas en ángulo recto de Muller (fig. 5).
2. Osteotomía de adición. Se procede a practicar una osteotomía supracondílea de fémur desde la cara externa. En su interior se coloca un injerto triangular previamente extraído de cresta ilíaca, o de banco de hueso. Propuesta por Vilarrubias 23, añade al efecto propio de las osteotomìas la corrección de la interlínea externa y un efecto de estabilización mecánica sobre la articulación: por la aposición del injerto óseo en la línea de osteotomía, se consigue una puesta a tensión del ligamento lateral externo, el bíceps femoral y la fascia lata (todos ellos estabilizadores de la rodilla).

Osteotomías a doble nivel

En casos de deformidades complejas, con afección femoral y tibial, puede plantearse la indicación de osteotomizar fémur y tibia. Generalmente se corresponden con secuelas postraumáticas, de enfermedades congénitas o deformaciones generadas durante el crecimiento (enfermedad de Blownt, triple deformidad de Judet, etc.). Se trata de intervenciones cruentas e importantes y que, por tanto, deben ser indicadas con cautela.

La más usada es la Lubinus. Es una alternativa válida para aquellos casos con grave destrucción femoropatelar sin desalineaciones del aparato extensor (33).

Sus dos componentes estaban unidos por una simple charnela por lo que únicamente se permitía movilidad en un solo plano (flexoextensión). Se usaron con frecuencia las prótesis de Shiers y GUEPAR. Se indicaban en destrucciones articulares avanza- das con gran deformidad. Sin embargo, el olvidar los movimientos de rotación automática y los de varo-valgo automático les hizo pagar el precio de la descementación a corto plazo.

Además eran de gran tamaño, necesitaban de grandes resecciones óseas y eran precisas grandes cantidades de cemento para su fijación. Por todas estas razones se dejaron de usar muy pronto (fig. 7).

Pretenden la resección aislada de la superficie articular, cartilaginosa y subcondral, dañada. Su indicación viene condicionada por la presencia de una buena estabilidad de la rodilla. El ejemplo más usado es la prótesis de Charnley.

Proporcionan estabilidad gracias al enlace que existe entre sus dos , elementos principales, tibial y femoral. Este elemento de unión permite de forma simultánea el movimiento de flexoextensión y el movimiento de rotación automática. Las más destacadas fueron las prótesis de Attenbourg y la stabillo condylar de Insall y Ranawat.

Cayeron en desuso rápidamente por fallos de diseño que no permitían el efecto deseado de mantener los movimientos rotacionales. El pivote central se rompía o bien se asistía rápidamente a procesos de descementación.

Actualmente existen modelos mejor concebidos mecánicamente, pero su uso está restringido prácticamente a la cirugía del recambio.

Sustituyen las superficies dañadas y no precisan que la rodilla sea estable. Restituyen la estabilidad y función gracias a las características de su diseño. Las más populares fueron las prótesis de Freeman (36) y la prótesis total condylar de lnsall y Ranawat (34). La prótesis total condylar, su evolución, la estabilizada posterior y la prótesis low contact-stress, con componente de polietileno móvil, forman el llamado "patrón de oro" (gold standard), y han sido la base de todos los diseños posteriores y prácticamente todas las series presentan sus resultados comparativamente con estos primeros diseños (37).

Efectivamente, los resultados obtenidos con ellas fueron tan alentadores que popularizaron definitivamente los implantes protésicos en la rodilla (37.38). Nosotros mismos tuvimos ocasión de publicar una de las primeras revisiones nacionales, con 66 casos, en el año 1982, evidenciando los buenos resultados obtenidos (39). Se realizó un estudio de la marcha de aquellos pacientes y ésta era superponible a la marcha normal (figs.8a-c).

El paso de los años ha confirmado la posibilidad de obtener buenos y duraderos resultados pero pronto se pusieron en evidencia los problemas de estos implanltes (40-44).

Básicamente, el porvenir y, por tanto, los resultados, están en función del diseño, del anclaje al hueso y de los materiales. Estas tres características están condicionadas por la técnica de implante, que ha de ser rigurosa y precisa.

Diseño. Inicialmente el componente tibial era completamente de polietileno. Pronto se comprendió que era mejor que la parte en contacto con el hueso de apoyo tibíal fuera metálica para mejor distribuir las presiones y evitar hundimientos de este componente dentro de la metáfisis tibial (fig. 9). Actualmente, y siguiendo a Cabanella45, podemos diferenciar cuatro diseños básicos sobre los cuales los diferentes modelos comerciales complementan pequeñas variaciones: prótesis que conservan el cruzado posterior, prótesis que lo sustituyen mediante una fuerte concavidad en el polietileno tibial u otras, con un pivote central en el componente tibial que se aloja en una escotadura del componente femoral y, final- mente, prótesis con unión mecánica entre ambos componentes (fig. 10).

En la actualidad, la tendencia es conservar el ligamento cruzado posterior para mantener la propiocepción y, asegurar la estabilidad anteroposterior. Sin embargo, esto sólo es posible si en el implante se precisa de una resección tibial pequeña. Cuando por la intensidad de la deformidad, la línea de corte tibial para conseguir un implante horizontal al suelo pasa por debajo de la inserción del cruzado posterior y, en consecuencia, éste queda extirpa- do, debe recurrirse a los modelos estabilizados. Éstos tienen una más amplia superficie de contacto entre sus componentes: el platillo tibial es fuertemente cóncavo con una mayor altura en el borde posterior y el componente femoral es congruentemente convexo. Esto amplía y constriñe las superficies protésicas por los que la transmisión de cargas se hará por una superficie más amplia y por - ello el desgaste deberá ser menor.

Por contra, el mayor constreñimiento aumenta las solicitaciones en la zona de fijación, con lo que el aflojamiento tal vez será más rápido. Se pierde la propiocepción y la flexoextensión es más limitada. Con cierta frecuencia, en los últimos grados de extensión, se nota un resalte anterior (patellar crunck} que está provocado por tejido fibroso neoformado en el surco del componente femoral diseñado para albergar el pivote estabilizador tibial. Si la rótula no está gravemente dañada, puede remodelarse extirpando sus formaciones osteofíticas y dejarla sin implante. En nuestra experiencia los resultados son satisfactorios.

Anclajes. Son los sistemas de fijación de los componentes protésicos a las superficies de resección practicadas sobre el hueso del paciente. Muchos modelos llevan incorporados tetones o láminas metálicas para facilitarlo.

Clásicamente se ha utilizado el cemento (polimetil metacrilato) para la fijación de los tres componentes al hueso. Se ha demostrado que el resultado inmediato es inmejorable. Sin embargo, a largo plazo, y recogiendo experiencias en prótesis de cadera y rodilla, se detectaron algunos problemas (13. 38. 46): descementación, roturas, etc. Pero extrapolando a la rodilla, la situación ya planteada en la cadera, se usan fijaciones biológicas.

En opinión de muchos autores, la situación no es totalmente extrapolable y la no cementación en rodilla es, todavía, un tema en discusión. La parte femoral, por las características del hueso esponjoso, por las líneas de corte y por razones biomecánicas, tiene un alto índice de estabilidad. Por contra, la parte femoral presenta una trabeculación menos uniforme, con frecuencia hay fenómenos de hundimiento del componente protésico y, especialmente, sólo se hace un corte paralelo, lo que confiere poca estabilidad. Los diseños tibiales siguen perfeccionándose para mejorar su adaptabilidad al receptor y su anclaje, buscando zonas óseas más resistentes y anclajes con vástagos que incorporan aletas multidireccionales (47).

Paralelamente, se contempla la posibilidad de las fijaciones híbridas: femoral no cementado-tibial cementado.

Cuando no se cementa, la fijación se busca mediante el revestimiento poroso de las superficies del componente: dentro de estas porosidades va a crecer el hueso o el tejido fibroso que integrarán la prótesis. Más recientemente, las superficies protésicas se han re- vestido con materiales con capacidad de osteointegración y ausencia de fenómenos tóxicos locales o generales, como la hidroxiapatita. Las experiencias con, el uso de este material son inicialmente buenas.

Materiales. Siguiendo a Ramón Soler48, podemos decir que existen dos tipos de efectos que se deben tener en cuenta:

• Del receptor sobre el material: por las condiciones biomecánicas exigidas por el receptor, el material no puede ser vulnerable a la corrosión (liberación de partículas del material), a la fatiga (producción de fracturas del material) ni al desgaste (liberación de partículas).
• Del material sobre el receptor: especialmente por la liberación de partículas, se genera una reacción inflamatoria-inmunológica a cuerpo extraño con la formación de seudomemebranas sinoviales con gran componente de proliferación histiocítica. Inicialmente se pensó que el más susceptible era el cemento. Alrededor de las interfases se forma una membrana seudosinovial producto de una reacción macrófaga a cuerpo extraño. Ello provoca una lisis preriprotésica con aflojamiento del componente, es la llamada enfermedad del cemento.

Éste fue el motivo principal para el desarrollo de los anclajes biológicos mencionados anteriormente. Sin embargo, en la actualidad, se considera el polietileno, con una gran capacidad de producción de partículas nocivas, el principal causante de factores osteolíticos que pueden llevar al aflojamiento protésic049: Esto ha llevado a la incorporación de polietilenos de alta densidad y, por tanto, más resistentes al desgaste y fracturas. Pero también los metales liberan partículas que son fagocitadas: la sinovial se vuelve macroscópicamente negra por la inclusión de partículas metálicas dentro de las células: es la metalosis. En realidad, estas sinoviales de aspecto dantesco no son dolorosas, lo doloroso es el conflicto generado por el aflojamiento mecánico de la prótesis.

En la cirugía protésica se han descrito dos tipos de infección. La fonda aguda aparece en el postoperatorio inmediato en fonda de artritis local y con alteración del estado general. Pero también existen fondas tardías. Las fondas tardías pueden corresponder a contaminaciones acaecidas durante al acto quirúrgico que cursan de fonda larvada incluso durante varios años. Son prótesis dolorosas o asintomáticas, con una correcta colocación mecánica.

Algunos signos radiográficos, como las líneas radiolucentes que se marcan al- rededor de la interfase entre prótesis y hueso, pueden orientamos hacia la existencia de este proceso. Sin embargo, es la analítica la que sugiere más exactamente su existencia, destacando la persistencia de una velocidad de sedimentación globular (VSG) y, especialmente, una proteína C reactiva elevada. Sin embargo, existe otra forma de infección a largo plazo. La presencia de un foco infeccioso en un portador de prótesis puede, por vía hematógena, contaminar una prótesis. Es absolutamente imprescindible controlar y tratar de forma adecuada los posibles focos infecciosos que pueden aparecer en un portador: abscesos periodontales, ungueales, biliares, genitourinarios, etc. deben ser detectados por el médico y tratados, específica y agresivamente, por el especialista correspondiente. Los síntomas son muy llamativos: la articulación se vuelve dolorosa, tumefacta, enrojecida y con aumento del calor lo- cal. Frecuentemente el estado general está comprometido.

La infección de una prótesis, en cualquiera de sus formas, es de difícil solución médica: la antibioterapia general en sus formas más agresivas, los lavados articulares y los drenajes no acostumbran a salvar la prótesis. Se hace necesaria su extracción urgente seguida de la antibioterapia específica. Lo que sí es posible, en la actualidad, es el reimplante de una nueva prótesis. En líneas generales, tras la remisión del proceso agudo, debe esperarse a una normalización de las constantes biológicas y, tras la preparación adecuada del paciente, puede reimplantarse una nueva prótesis, de modelo acorde con el estado óseo residual al proceso infeccioso y su tratamiento. En nuestra experiencia, estos reimplantes son bien tolerados, y son capaces de presentar una correcta evolución y funcionalidad y mantenerse en el tiempo.

Es la lisis periprotésica con la que el montaje pierde estabilidad y se moviliza dentro del hueso-huésped. Inicialmente se manifiesta con la aparición de unas líneas radiolucentes periprotésicas y que, desde fases muy iniciales, son detectables con estudios gammagráficos (50). Estas pequeñas líneas pueden, ser el origen de las grandes zonas de lisis, con aspecto seudoquístico, y pueden llegar a comportar pérdidas importantes de material óseo. A medida que la prótesis de rodilla va envejeciendo, esta situación se hace más frecuente y también más compleja su solución tanto por la cantidad como, en la mayoría de los casos, por la multifocalidad de las zonas con pérdida ósea (fig. 14).

Para indicar un recambio tenemos que valorar criterios clínicos y radiológicos. No pensamos que, salvo casos excepcionales, la existencia de un síntoma clínico en ausencia de criterios radiológicos, o signos radiológicos en ausencia de síntomas clínicos, sean suficientes para la indicación del recambio protésico: son múltiples los trabajos que demuestran que algunos signos radiográficos, como las líneas radiolucentes, no tienen mayor significado patológico en ausencia de signos clínicos. En nuestra opinión, deben de coexistir en el mismo paciente la suma de ambos parámetros.

Clínicamente deberá existir una impotencia funcional marcada y/o un dolor importante, creíble y manifestado de una manera lógica por el paciente. Concomitantemente, la exploración radiográfica debe justificar esta situación con una clara malposición y signos de descementación, lisis o pérdida de material óseo.

Dentro de los objetivos de la cirugía de revisión, es la realineación de las dos superficies óseas lo que marca un punto importante para obtener unos óptimos resultados con el nuevo implante. Es importante también tener en cuenta otros factores como son: una buena orientación de los cortes, una buena tensión de los ligamen- tos y una buena fijación de los implantes al hueso.

Nuestra experiencia personal, junto al repaso de la bibliografía actual, ha sido útil para marcamos unas directrices prácticas a la hora de abordar un recambio protésico (51).

Justificada la indicación de recambio, nosotros actuamos de una manera protocolizada y teniendo presente que siempre son intervenciones difíciles. Buscamos como fin la consecución de una rodilla estable, normoalineada, con la necesaria altura de la interlínea y una funcionalidad correcta.

El promedio de fracasos de prótesis primarias es variable según los autores. La causa más frecuente del fallo protésico primario es la des- cementación aséptica seguida de las inestabilidades tanto mediolaterales como anteroposteriores, la subluxación de los componentes, la malposición, el fallo del material, fracturas e infecciones.

En fases iniciales es fácil averiguar el origen del fracaso protésico, pero en fases tardías, debido a la desestructuración y a la pérdida de sustancia ósea que puede extenderse a todos los compartimientos de la rodilla, es difícil determinarlo (43.44.52,53).

El tratamiento de la pérdida de material óseo es motivo de discusión. Puede optarse por suplirlo con suplementos y cuñas metálicas (54) o con injerto óseo de banco55, liofilizado, homólogo (55,56) sustitutivos como la hidroxiapatita (53,57) o, incluso, rellenarlos con cemento (58). Dos nuevos tipos de interfases se crean entre la prótesis y el hueso del enfermo: metal-(cuñas, suplementos, etc.)-cemento-hueso del enfermo y metal-cemento-injerto óseo-hueso del enfermo.

Personalmente nos inclinamos por el aporte de injerto óseo, homólogo o de banco, ocasionalmente Con adición de hidroxiapatita, en pacientes más jóvenes, ya que valoramos extraordinariamente el hecho de que tras un recambio hayamos aumentado el material óseo de la rodilla en lugar de reducirlo aún más con las amplias re- secciones condicionadas, en ocasiones, por la instrumentación del recambio (51,57) (fig. 15).

Reservamos el empleo de los suplementos metálicos para pacientes de edad avanzada ya que en ellos los postoperatorios e inmovilizaciones prolongadas no son beneficiosos. En estos casos, es importante disponer de toda la gama de módulos de la prótesis para estar en condiciones técnicas de solucionar cualquier eventualidad que se presente.

Se puede recurrir a las prótesis a medida o diseños especiales cuando no sea posible reconstruir una buena articulación o incluso, en las grandes pérdidas masivas de hueso, se puede recurrir a las prótesis tumorales (fig. 16).

Al afrontar un recambio hay que tener presentes una serie de consideraciones:

• Hay que intentar conocer cuál fue el motivo del fracaso.
• Es importante preparar todas las posibles soluciones, para poder improvisar sobre lo planificado preoperatoriamente. La planificación es imprescindible pero casi siempre hay que adaptarse a las posibles nuevas situaciones, encontradas o creadas, durante el acto de revisión.
• Siempre hay que buscar la solución más fácil, pero que sea útil para solucionar el problema de forma definitiva.
• Contamos para este tipo de cirugía con una amplia modularidad, suplementos metálicos, cuñas tibiales, cóndilos femorales, vástagos intramedulares e injertos óseos; la elección de una u otra alternativa depende, entre otros factores, de .la edad del paciente pero especialmente del criterio del cirujano. En nuestro caso preferimos el uso de injertos óseos autólogos o de banco.
• Asegurar la compatibilidad entre los componentes siempre , que el recambio sea parcial.

A pesar de que el uso de los implantes protésicos en la rodilla está en una fase muy consolidada, cada día aparecen también nuevas dudas o consideraciones sobretodos los aspectos aquí presentados. La evolución sigue y en estos momentos se trabaja en prótesis con materiales biológicos e, incluso, en diferentes formas de trasplantes, totales o parciales, de las estructuras de la rodilla.