Dr. Josep-Miquel Viladoms,

Tras realizarle la historia clínica, se le practicarán una o varias de las pruebas siguientes:

Tacto rectal. para conocer el tamaño de la próstata y su consistencia y descartar una enfermedad maligna. Muchos hombres retrasan peligrosamente su primera visita al urólogo por miedo a esta prueba... ¡no tiene sentido! Primero, porque no siempre es indispensable hacerla (con síntomas leves, ecografía y PSA normales no es necesariaa). Segundo, porque el tacto rectal, con un guante lubricado, es rápido e indoloro.

Ecografía. Sirve para conocer el tamaño exacto y el peso de la glándula prostática, indica el estado de la vejiga urinaria y nos orienta sobre el grado de dificultad para la micción que puede causar una próstata agrandada.

Flujometría. Para esta prueba, el paciente tendrá que orinar en un embudo especial conectado a sensores que nos dan la cantidad de orina por segundo, el flujo máximo, el flujo medio y otros datos que nos indican si la micción es correcta o muestra signos de obstrucción.
Se le pueden solicitar algunas de las siguientes pruebas para completar el diagnóstico:

• Análisis de orina y cultivo de orina para descartar infección.
• Análisis de sangre incluyendo la petición de PSA, que es una sustancia producida por la próstata que colabora en la licuefacción del semen y que se puede encontrar elevada en la hiperplasia benigna de próstata, en las infecciones de próstata, en la prostatitis y en el cáncer de próstata.
• Urografía intravenosa (radiografías con contraste del aparato urinario)

A continuación encontrará el cuestionario de evaluación de la obstrucción de próstata llamado IPSS (Puntuación Internacional de los Síntomas Prostáticos), que nos es de gran ayuda para evaluar la severidad de sus síntomas y el impacto que tienen en su vida diaria. Por favor, imprímalo y rellénelo antes de acudir a su primera visita o a su visita de control.

• Descargar cuestionario IPSS

Consejos generales

• Orine a intervalos regulares. Intente no dejar pasar más de 3 horas sin orinar durante las horas diurnas.
• Evite las bebidas alcohólicas y las que contienen cafeína, ya que aumentan la producción de orina, irritan la vejiga y pueden agravar los síntomas.
• Orine en cuanto sienta la urgencia. Esperar afecta al músculo vesical y suele dañarlo a la larga.
• Evite enfriarse. El frío aumenta la imperiosidad y urgencia y puede llegar a causar una retención de orina.
• Permanezca activo. El sedentarismo favorece la retención de orina. Incluso una actividad leve es beneficiosa.
• Limite la ingesta de líquidos de noche. No beba nada desde una o dos horas antes de acostarse. Así disminuirá las micciones nocturnas.

Medicación

La mayoría de los pacientes con síntomas obstructivos debidos a la próstata pueden ser tratados con medicamentos por vía oral. Es importante conocer que aunque un varón tenga una próstata de gran tamaño, no es necesario tratarse si no tiene síntomas y no existe alteración de la micción.

Alfa bloqueantes: estos fármacos fueron creados inicialmente para tratar la hipertensión. Actúan relajando la musculatura del cuello vesical, lo que facilita el orinar. Son cuatro fármacos: terazosina, doxazosina, tamsulosina y alfuzosina. Todos ellos son efectivos. En uno o dos días se aprecia una mejoría en el caudal de la orina y en la frecuencia miccional. Para reducir la incidencia de efectos secundarios (generalmente hipotensión) se suele iniciar el tratamiento a dosis bajas para posteriormente subirla hasta la dosis de máxima efectividad.
Cuando se toman con los fármacos para la disfunción eréctil como Viagra (sildenafilo), Levitra (vardenafilo) y Cialis (tadalafilo) pueden presentarse efectos cruzados y causar una bajada de la presión arterial. Es preciso que consulte a su médico antes de tomar cualquier medicación.
Los alfa bloqueantes pueden producir alteraciones de la pupila ocular, lo que puede interferir con una cirugía del ojo. Si se toma alguno de estos fármacos, es imprescindible decirlo al oftalmólogo antes de la operación.

Inhibidores enzimáticos (de la 5 Alfa Reductasa): estos fármacos reducen el tamaño de la glándula prostática. Son dos: finasteride y dutasteride.
Son muy efectivos en las próstatas muy aumentadas de tamaño, apreciándose una gran mejoría en los síntomas. Sus efectos son más retardados que los alfa bloqueantes. Puede tardar meses en notar sus efectos beneficiosos.
Estos fármacos hacen descender las cifras del PSA. Su médico debe saber que los toma para interpretar correctamente los resultados de sus análisis.

Combinaciones de fármacos: la combinación de los alfa bloqueantes con los inhibidores enzimáticos suele ser más efectiva que tomar cualquiera de ellos por separado.
Es la terapia que más disminuye las posibilidades de quedar en retención aguda de orina y precisar de cirugía o láser.
La combinación más ensayada es la de doxazosina y finasteride, aunque cualquier otra combinación de alfa bloqueantes e inhibidores enzimáticos será efectiva. 
Cualquiera de estos fármacos debe ser recetado por un médico.

Cirugía y láser

La cirugía o el láser es la opción definitiva si la obstrucción prostática es severa, afecta a la vida normal de la persona o el paciente no tolera la medicación.
La cirugía abierta o prostatectomía, antaño la más practicada, ha disminuido su frecuencia siendo sustituida por técnicas menos agresivas como el láser de próstata. Esto ha cambiado el postoperatorio de los pacientes de una manera radical. Hoy en día, es raro que el paciente deba permanecer más de 5 días en la clínica por una intervención de próstata.
La cirugía o el láser son obligados si el paciente presenta infecciones repetidas de orina, litiasis (piedras) en la vejiga, hematurias repetidas (sangre en la orina), episodis de retención de orina, sondajes vesicales y afectación renal por la retención de orina.
Los tipos de intervención para resolver la obstrucción de próstata son: 

Prostatectomía abierta: este tipo de cirugía se realiza cuando la próstata es muy grande con complicaciones vesicales (como piedras en la vejiga urinaria) o con estenosis uretrales a arreglar en la misma operación. Se llama abierta porque hay que practicar una incisión en el vientre, generalmente del ombligo al pubis. De la próstata se elimina la porción interior de la misma, dejando la cápsula intacta (como si sacáramos la pulpa de una naranja dejando la piel). Es una cirugía practicada desde hace más de 100 años.
La prostatectomía abierta es el mejor procedimiento en próstatas extremadamente grandes, raras de ver hoy en día. Este tipo de intervención presenta el mayor índice de complicaciones:

- Sangrado (requiere transfusión en el 10-20% de los casos).

- Incontinencia urinaria transitoria o permanente en el 5-10% de los casos.

- Disfunción eréctil o impotencia en el 10-15% de los varones operados.

- Reintervenciones por sangrado en un 5%. La estancia hospitalaria está entre 3 y 10 días.

Resección transuretral de próstata (RTUP): esta técnica se practica desde los años 50 y es la más utilizada hoy en día. Previamente se realiza anestesia raquídea o general. El urólogo introduce un instrumental estrecho (resectoscopio) a través de la uretra para cortar el tejido o bien coagularlo, de manera que va cayendo dentro de la vejiga de donde después se aspira con una jeringa especial.
El paciente deberá estar ingresado entre 2 y 5 días después de la cirugía. Durante ese tiempo llevará una sonda que se retirará en cuanto deje de haber hematuria (sangre con la orina). Al principio puede notar imperiosidad y urgencia miccional e incluso un leve dolor al orinar. Estas molestias desaparecen gradualmente. Es normal que orine sangre e incluso que expulse algunos coágulos tras la resección transureteral de próstata (RTUP).
La RTUP es un tratamiento efectivo y mejora la sintomatología prostática rápidamente, reanudando una potencia miccional (flujo) casi olvidada.
En raros casos puede causar impotencia e incontinencia de orina. En general, esas condiciones desaparecen espontáneamente con el tiempo. Hacer ejercicios musculares del periné (de Kegel) restaura normalmente el control de la vejiga . La potencia sexual normalmente vuelve a las pocas semanas o meses.
Un efecto secundario más frecuente de la RTUP es la eyaculación retrógrada. El varón siente el mismo placer y orgasmo que antes pero sin emisión de semen. Ello se produce porque el semen se emite en la vejiga, que se vacía en la primera micción tras el coito.
Menos frecuente es la presencia de estenosis o estrechamiento de la uretra o del cuello de la vejiga tras la RTUP. Ello se soluciona con otra intervención (uretrotomía interna), que se puede realizar de manera ambulatoria o en el hospital de día.

Láser de próstata

Lás técnicas de vaporización con láser de la próstata se desarrollan desde 1996 en la Clínica Mayo (EE.UU.). El láser se aplica mediante un cistoscopio a través de la uretra de menor calibre que el utilizado en la resección transuretral de próstata (RTUP). El líquido de irrigación que se utiliza es agua o bien suero fisiológico, con lo que no hay límite de tiempo en la intervención. En la RTUP existe el límite de 1 hora aproximadamente. El láser vaporiza hasta 2-3 gramos de próstata por minuto, con lo que se pueden abordar próstatas de gran tamaño.
La cirugía mediante láser utiliza láseres de alta energía que destruyen el tejido prostático sobrante. El láser no penetra los tejidos de manera profunda, así que los tejidos vecinos no quedan dañados. Además, el tejido no se corta ni se coagula, sino que se vaporiza, es decir, desparece en forma de vapor de agua. De esta manera, el sangrado es inexistente, lo que la convierte en la técnica obligada para todos los pacientes a los que el sangrado sea potencialmente peligroso, como aquellos que están en tratamiento con anticoagulantes (Aspirina, AAS, Adiro, Tromalyt o Sintrom). También en pacientes con creencias religiosas incompatibles con las transfusiones de sangre.
El láser se realiza con anestesia raquídea, sedación o anestesia general. Generalmente, el paciente se puede ir a casa en menos de 24 horas y puede reanudar la vida normal en 2 ó 3 días, mucho antes que con los demás procedimientos. La actividad sexual se puede retomar en 10 días y no existen complicaciones potencialmente graves.
El láser de próstata aporta una serie de ventajas frente a las cirugías convencionales: el ingreso suele ser inferior a las 24 horas, no hay transfusiones, hay pocos síntomas irritativos tras la intervención y la sonda se lleva pocas horas. El paciente reanuda su actividad antes de una semana, no hay incontinencia ni impotencia y no requiere re-internvenciones (ver tabla).

	Resección transuretral	Prostatectomía abierta	Láser
Estancia en clínica	2-5 días	3-10 días	12-24 horas
Hemorragia intraoperatoria	Frecuente	Siem pre	Mínima
Transfusión (%)	1-5%	5-25%	0%
Incontinencia posterior (%)	1-5%	2-8%	0-1%
Impotencia posterior (%)	1-3%	5-15%	0%

¿Qué es el láser?

La terapia con láser es un procedimiento mínimamente invasivo. Se introduce una pequeña fibra por el conducto de la orina (uretra) y a través de esta fibra se transmite una energía láser de alta potencia que calienta selectivamente el tejido prostático, vaporizándolo. El láser emite una luz verde con una potencia de 120 vatios que permite vaporizar el tejido prostático que comprime el conducto de la orina (uretra). Simultáneamente coagula los vasos sanguíneos, evitando el sangrado. Esta ausencia de sangrado es una de las grandes ventajas del láser. El láser no produce necrosis profunda y no ocasiona los síntomas irritativos que producen otros sistemas de láser o la RTU de próstata. La vaporización y fotocoagulación selectiva permiten no dejar sonda al acabar el procedimiento o retirarla a las pocas horas. El paciente experimenta mejoría del flujo urinario.

Laser diodo de próstata

¿Cómo se ha diseñado el láser?

La vaporización de la próstata es el avance más importante que se ha realizado en los últimos 25 años en el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata (HBP).
Este sistema láser fue desarrollado en la Clínica Mayo (EE.UU.). Los primeros estudios se realizaron en modelo animal (perro) y a partir de 1998 se presentaron los primeros resultados en hombres. Desde entonces, cada vez son más los pacientes con HBP tratados con esta técnica y con excelentes resultados.
Se han tratado más de 200.000 pacientes en todo el mundo con este láser y se han publicado más de 50 trabajos en las más prestigiosas revistas médicas que demuestran que es un método extremadamente eficaz, seguro y muy cómodo para los pacientes.

¿Cómo se utiliza el láser?

Este láser de alta potencia se aplica a través del cistoscopio de pequeño grosor que se introduce por el conducto de la orina. El líquido de irrigación que se utiliza es agua estéril, por lo que no puede producirse el síndrome de reabsorción que sí se presenta tras un RTU de próstata clásica.
Para la aplicación del láser se aconseja utilizar anestesia regional (epidural), general o sedación.
La luz del láser tiene un nivel de absorción muy alto por el tejido prostático y mínimo por el agua. Esto permite la vaporización del tejido prostático. La próstata se convierte en vapor de agua que se elimina a través de un sistema de irrigación continua. Al mismo tiempo, se cierran los vasos sanguíneos (fotocoagulación), por lo que no se produce sangrado.
El láser produce una vaporización de 1 a 2 gramos de próstata por minuto.
Como no se produce sangrado, no es necesario dejar el sistema de lavado continuo de la vejiga y de la próstata, obligado tras una RTU de próstata clásica.
Al acabar la operación, suele dejarse una sonda vesical que se retira a las 12 horas.

¿Qué resultados ofrece el láser?

El láser ofrece unos resultados tan buenos como la RTUP pero sin presentar las complicaciones que pueden aparecer con dicha RTUP. Al vaporizar el tejido prostático que comprime el conducto de la orina los resultados son inmediatos. Al retirar la sonda vesical a las 12 horas, el paciente orina con un excelente flujo miccional y puede marcharse a casa. En más de 200.000 pacientes tratados en todo el mundo, se ha encontrado:

• Alivio inmediato de los síntomas
• 95% de satisfacción con el procedimiento
• Flujo urinario aumentado en 200%
• Vuelta a las actividades habituales (sin realizar esfuerzos) e 2 ó 3 días.

Los resultados se mantienen a largo plazo. En 5 años de seguimiento en la Clínica Mayo, ningún paciente ha requerido una nueva intervención por hiperplasia benigna de próstata. Una ventaja fundamental es que al vaporizar y no producirse sangrado, no se ha necesitado transfusión de sangre. Los pacientes que toman antiagregantes (Aspirina y otros) o anticoagulantes (Sintrom) evolucionan mucho mejor con el láser que con la RTUP.

¿Qué complicaciones tiene el láser?

Las complicaciones que pueden aparecer con el láser son mínimas (ver tabla anterior).
En el 5% de los casos pueden aparecer síntomas irritativos (escozor, urgencia, aumento de la frecuencia miccional), que suelen ser leves, ceden con un tratamiento antiinflamatorio y desaparecen en poco tiempo.
En un 3% puede aparecer sangre en la orina que no requiere ninguna actuación y cede bebiendo más líquido de lo habitual. Es importante que el paciente no realice esfuerzos importantes, ya que la actividad física vigorosa puede favorecer el sangrado.
No se ha presentado incontinencia de orina y menos del 1% ha referido disminución de la erección.
Entre el 29 y el 41% de los varones que han sido tratados con este tipo de láser han referido eyaculación retrógrada. Con la RTUP la incidencia es del 70 al 90%. La eyaculación retrógrada consiste en que durante la relación sexual el semen no sale por la punta del pene sino que va a la vejiga y luego se elimina con la orina.
La eyaculación retrógrada tiene poca importancia, ya que el deseo sexual, la erección y el placer u orgasmo son similares a antes del procedimiento. La eyaculación retrógrada solo tiene importancia si el paciente desea tener hijos.

¿Qué ventajas tiene el láser?

Todos los urólogos con experiencia sabemos que la RTU de próstata ofrece buenos resultados a medio y largo plazo si se realiza correctamente. Pero a la vez es incómoda para el paciente, puede producir sangrado y ocasionar complicaciones. La gran ventaja del láser es que ofrece los mismos buenos resultados que la RTUP y muy pocas complicaciones. Con el tratamiento con láser:

• No hay pérdida de sangre. El efecto de la fotocoagulación del láser verde hace que sea una técnica muy indicada en pacientes con antiagregantes y anticoagulantes.
• La sonda vesical puede retirarse a las 12 horas. Con la RTUP la sonda se retira a los 5-6 días.
• La estancia hospitalaria es de 24 horas. Con la RTUP, el paciente permanece en la clínica 5-6 días.
• Se produce un alivio inmediato de los síntomas con importante mejoría del flujo urinario.
• Menos del 1% ha referido disminución de la erección.
• Los resultados se mantienen a largo plazo y no se necesitan nuevas cirugías sobre la próstata.
• En 2 ó 3 días se pueden realizar las actividades habituales, evitando los esfuerzos importantes.