A continuación, algunos ejemplos para entender mejor el segundo objetivo marcado entre los propuestos por el Centro para atender la Seguridad del Paciente: mejorar la comunicación efectiva entre los profesionales.

Antes de explicarlos, recordamos que, estos objetivos pretenden poner en relieve las áreas con mayor registro de eventos adversos, describir soluciones basadas en la evidencia o en el consenso de expertos para cada una de estas áreas y que constituyen uno de los principales requerimientos de la Joint Commission.

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¿Qué ocurre cuando no se comunica de forma efectiva?

CASO 01

Ingresa en el box vital un niño con convulsiones. Dentro del box hay un "ambiente ruidoso", porque entran varios pediatras, algún residente, enfermeros y los padres angustiados.

Tras la canalización de una vía periférica, el pediatra pide en voz alta al enfermero (que está al otro lado del box) que cargue: 1mg de diazepam diluido en 10 ml de suero fisiológico.

El enfermero carga 1 ampolla de diazepam (2mg) diluido hasta 10ml de suero fisiológico. El enfermero solo escuchó: "un", e interpretó que se trataba de un vial (que contiene 2 mg).

CASO 02

Paciente rusa de 22 años, que ingresa para estudio de epilepsia durante 5 días. Se indica que si presenta una crisis comicial de más de 5 minutos, se le administre Buccolam gingival.

A las 21h se recibe una llamada de un familiar avisando de que la paciente presenta una crisis epiléptica, por lo que se siguen las indicaciones médicas, pero el periodo epiléptico no cesa. Se intenta localizar en el móvil al médico tratante, pero no contesta y se deja un mensaje en el buzón de voz. Se llama al médico de guardia quien realiza la valoración pertinente y procede a la atención de la paciente. El médico de guardia intenta comunicarse también con el médico tratante pero no logra hablar con él. Al día siguiente, el médico tratante llega a valorar a la paciente, se le explica la situación del día anterior y muestra su inconformidad por cómo se atendió a la paciente por parte de enfermería y del médico de guardia, y enfatiza que él dejó su teléfono de contacto, al cual nunca contestó.

CASO 03

Paciente de 82 años con hiperpotasemia moderada/grave. El médico comunica verbalmente a la enfermera que debe administrarle Glucosado 10%+10 UI de Actrapid.

No se deja registrada dicha orden por escrito. La enfermera, que en el momento de recibir la orden estaba pendiente de una analítica y de un ingreso procedente de urgencias, no entendió correctamente la orden y administró por error Glucosado 10%+100 UI de Actrapid.

Tras percatarse del error se suspendió la medicación. El paciente presentaba hipoglucemia y un cuadro de agitación y sensación disneica.