Saltar al contingut

Cirurgia de l'epilèpsia: a qui? Quan?

En el 30% dels pacients amb epilèpsia, les crisis no es controlen adequadament amb fàrmacs. Per aquest motiu, quan un pacient ha provat almenys dos fàrmacs antiepilèptics i les crisis persisteixen i dificulten la seva vida diària, es considera que la seva epilèpsia és resistent a fàrmacs i s'ha d'estudiar si la seva condició requereix tractament quirúrgic.

cirugia-epilepsia-teknon-barcelonacirugia-epilepsia-teknon-barcelona

L'objectiu d'aquest estudi és localitzar el lloc del cervell on s'originen les crisis epilèptiques per veure si aquesta zona pot eliminar-se sense que es produeixin seqüeles greus perquè, en qualsevol cas, la cirurgia de l’epilèpsia va dirigida a millorar la qualitat de vida del pacient. Per a això cal tenir en compte les expectatives de millora amb l'operació i les possibles seqüeles, i valorar si globalment compensa realitzar la intervenció.

Proves de realitzar per estudiar si un pacient es pot operar d’epil·lèpsia

Existeixen un seguit de proves que han de realitzar-se per a comprovar si un pacient es pot sotmetre a una cirurgia d'epilèpsia. Aquestes proves són les següents:

Vídeo EEG prolongat

L'objectiu del vídeo EEG, que es realitza mitjançant la col·locació d'elèctrodes, és el registre i anàlisi detallada de les crisis habituals del pacient, així com de l'activitat epilèptica que es veu en l'electroencefalograma entre crisi i crisi (activitat intercrítica). Si la freqüència de crisi és baixa, pot ser necessari disminuir o suspendre els fàrmacs antiepilèptics habituals del pacient per a provocar les crisis.

En casos puntuals, a més de la suspensió de fàrmacs, cal utilitzar altres procediments, com deixar al pacient sense dormir. Lògicament, la reducció o suspensió de fàrmacs antiepilèptics pot provocar crisis més prolongades o severes, com a crisis secundàriament generalitzades o convulsions. Per aquest motiu, durant l'ingrés sempre es col·loca una via venosa perifèrica per a poder administrar medicació sedant en cas necessari.

Les crisis són gravades en vídeo perquè el l’epileptòleg pugui analitzar les sensacions, moviments i conducta que presenta el pacient durant les crisis i extreure així informació sobre el seu origen en el cervell. Els diferents tipus d'epilèpsia s'associen amb diferents patrons elèctrics que l’epileptòleg ha de reconèixer.

Si col·locant elèctrodes de superfície no és possible localitzar amb exactitud la zona d'inici de crisi, pot ser necessari col·locar elèctrodes intracranials (amb anestèsia general) i posteriorment registrar de nou les crisis del pacient per a obtenir informació més precisa i limitar en la mesura del possible la zona cerebral que ha de ser ressecada.

Estudi neuropsicològic

Als pacients avaluats per a cirurgia d'epilèpsia convé realitzar-los un estudi neuropsicològic detallat.

Aquest estudi proporciona informació sobre la intel·ligència general del pacient i també de les seves capacitats, tant verbals com manipulatives. Si s'identifiquen deficiències en la funció d'unes certes àrees cerebrals es pot assumir que aquestes àrees no funcionen correctament, i que aquestes estan relacionades d'alguna forma amb l'inici o propagació de les crisis. Per exemple, els pacients amb epilèpsia temporal esquerra solen presentar una deterioració de la memòria verbal.

L'avaluació neuropsicològica ajuda també a predir possibles seqüeles cognitives de la cirurgia d'epilèpsia, com la caiguda de memòria en el cas de l'epilèpsia temporal.

Proves de neuroimatge

La ressonància magnètica d'alta resolució, realitzada amb un protocol específic per a epilèpsia, és una prova imprescindible durant l'avaluació prequirúrgica d'un pacient amb epilèpsia farmacoresistent. La presència d'una lesió en l’RM, especialment si es localitza en la mateixa zona en la qual s'ha vist l'inici de crisi en l’EEG de superfície, és el factor que més es correlaciona amb un bon resultat de la cirurgia. Això no significa que no es pugui fer cirurgia d'epilèpsia en casos en els quals l’RM és "normal", però el pronòstic no és tan bo.

Existeixen diversos tipus de lesions que poden veure's en l’RM en pacients epilèptics:

  • Tumors: en general els que causen epilèpsia crònica són benignes o de molt lent creixement. També poden veure's crisis epilèptiques en pacients amb tumors cerebrals malignes i en metàstasis cerebrals.
  • Malformacions vasculars: per exemple, angiomes cavernosos o malformacions arteriovenoses. Algunes d'aquestes lesions poden necessitar tractament pel seu risc de sagnat, independentment de quantes crisis estiguin produint.
  • Encefalomalàcies i gliosi: són lesions mal definides, incloent-hi cavitats i cicatrius, que se solen veure en diverses condicions, per exemple després d'un traumatisme cranial greu.
  • Esclerosi mesial temporal o esclerosi de l'hipocamp: és una cicatriu localitzada en la part interna del lòbul temporal, en una estructura anomenada hipocamp, que intervé en els processos de la memòria. Aquesta cicatriu s'associa amb molts casos d'epilèpsia resistent de l'adult, i es correlaciona amb un bon resultat després de la cirurgia. Aproximadament un 70% dels pacients es queden sense crisis.
  • Displàsies corticals: són malformacions del desenvolupament de l'escorça cerebral que s'han produït durant l'etapa fetal, i que a vegades no es manifesten fins a anys després de néixer. Les displàsies corticals són una troballa molt freqüent en les epilèpsies farmacoresistents dels nens.

En casos seleccionats, pot ser necessari completar l'estudi prequirúrgic amb proves de neuroimatge funcional, que proporcionen informació sobre el funcionament cerebral. Entre aquestes proves es troben la PET, que mesura el consum de glucosa pel cervell, i l’SPECT, que mesura el reg cerebral durant la crisi i fora de les crisis.

Intervencions quirúrgiques per a la cirurgia d'epilèpsia

Les diferents tècniques neuroquirúrgiques emprades per a tractar l'epilèpsia refractària tenen com a objectiu eliminar o desconnectar la zona epileptògena, que és la regió en la qual s'inicien les crisis del pacient i que s'ha localitzat gràcies a les proves descrites anteriorment.

  • Lesionectomia: consisteix en la resecció de la lesió epileptògena. Es pot realitzar aquesta intervenció quan s'ha demostrat que les crisis s'inicien en la lesió.
  • Lobectomia: consisteix en la resecció del lòbul cerebral on s'inicien les crisis. La lobectomia pot ser més o menys extensa, depenent del lloc on s'iniciïn les crisis i de si es tracta de l'hemisferi dominant per al llenguatge. La lobectomia que es realitza amb més freqüència és la lobectomia temporal anteromesial per a tractament d'epilèpsies temporals mesials secundàries a esclerosis de l'hipocamp.
  • Hemisferectomia: és una intervenció complexa que consisteix en la desconnexió d'un hemisferi complet que funciona malament i que genera les crisis del pacient. La hemisferectomia es realitza en pacients que ja tenen dèficits neurològics greus dependents de l'hemisferi que es desconnectarà.

Quines opcions existeixen en pacients que no es poden operar d’epilèpsia?

Si l'inici de les crisis no es pot localitzar amb precisió, o les crisis s'inicien en múltiples regions cerebrals, o en zones la resecció de les quals suposaria una seqüela greu per al pacient (com a dificultat per a parlar o per a moure un braç o una cama), existeixen altres opcions diferents de tractament mèdic:

  • L'estimulador vagal és un dispositiu que emet un senyal elèctric intermitent sobre el nervi vague esquerre, i que pot disminuir significativament la freqüència de crisi en alguns pacients. L'estimulador vagal ha de ser implantat per un meurocirurgià, i l'ajustament dels paràmetres d'intensitat ha de fer-se per un epileptòleg. Pot tenir efectes adversos com a tos, molèsties en la gola o canvis en el to de veu.
  • L'estimulador trigeminal extern és un dispositiu extern per a estimular elèctricament dues branques del nervi trigemin en el front. L'estimulació ha de realitzar-se durant diverses hores cada dia. Enfront de l'estimulador vagal, té l'avantatge que no requereix intervenció quirúrgica per a la seva col·locació i es pot detenir el seu ús si no resulta eficaç. En un estudi que hem realitzat recentment, el 50% dels pacients aproximadament es van beneficiar d'aquesta teràpia.
  • L'estimulació cerebral profunda amb implantació bilateral d'elèctrodes en el nucli anterior del tàlem és una tècnica que s'associa a una important reducció de crisi a llarg termini, i que sembla especialment eficaç en pacients amb crisis d'origen bitemporal.
  • Algunes dietes (dieta cetogènica, dieta d’Atkins modificada) disminueixen la freqüència de crisi en pacients amb epilèpsia rebel. La dieta cetogènica s'ha emprat sobretot en nens. La dieta d’Atkins modificada és més fàcil de realitzar i també té bons resultats. Ambdues han de ser realitzades sota control mèdic.

Imatge | WikipediaEste enlace se abrirá en una ventana nueva

Insertar comentario

Demana cita sense compromís

Recibe puntualmente en tu correo, noticias y recomendaciones de salud, para ti y los tuyos.