Bardají Bofill Manel
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Mammary Gland Diseases: Carcicoma
Breast carcinoma is the most common cancer in women in the United States, and since 1940 the age-adjusted incidence has increased; It is currently diagnosed in one in nine Americans during their lifetime. The death rate from breast cancer is second only to lung cancer.
Its cause is likely to be multifactorial. Female sex is a predisposing factor, since only one male shows breast carcinoma for every 100 women diagnosed.
The incidence increases with age. It begins after age 20 and reaches a stable level (plateau) around menopause, then increases net after that change. Genetic factors are important in 15% of cases, and are most noticeable in women whose mother had carcinoma in both breasts before menopause. England and Wales have the highest national breast cancer mortality and Japan the lowest.
The highest risk is related to nulliparity and the first pregnancy in the last years of fertility. Estrogens induce breast cancer in mice, but no theory of induction by hormones or birth control pills has been substantiated in humans.
Among the risk factors that have been proposed are obesity, abundant consumption of animal fats and viral factors transmitted by breast milk.
The natural course of the disease has been cited in studies since the end of the last century, at Middlesex Hospital, London, in which the median survival in 250 untreated women was 2.7 years; Survival was calculated based on the description of the onset of the first symptoms.
The five-year survival was 18% and the decennial 3.76%. Necropsies showed that 95% of women died of breast carcinoma and of them 75% had breast ulcers. Biological features of breast cancer: typical scirrhosal adenocarcinoma begins in the superoexternal quadrant (45%) of the left breast (60%) and it takes 30 duplications from the single-cell stage, for a period of five to eight years to reach a palpable size (1 cm in diameter).
Metastases arise when the tumor is 0.5 cm in diameter and the prognosis is adversely influenced by the number of axillary lymph nodes affected. With the aforementioned enlargement fibrosis shortens the Cooper's ligament and there is the characteristic depression or dimpling of the skin.
Systemic spread is most common to lungs (65%), bone (56%), and liver (56%).
The diagnostic investigation should be done in an orderly manner. In any suspicious lesion, aspiration biopsy should be performed and then by partial (incisional) removal, in the direction of the skin folds (periareolar), or as a convenient resource in case of possible segmental resection or subsequent mastectomy. Staging can be done before definitive treatment and includes a chest x-ray and liver function tests. Skeletal x-rays and bone scans are not required when there are no specific symptoms.
- Exploración física
- Tumoración o nódulo.
- Secreción sanguinolenta por el pezón.
- Depresión de la piel.
- Contorno asimétrico Inversión del pezón.
- Ganglios linfáticos palpables en la axila o hueco supraclavicular.
- Datos clínicos
- Dolor de los senos.
- Presencia de una masa.
- Secreción sanguinolenta por el pezón.
- Depresiones de la piel.
- Inversión del pezón.
- Mamografía
- Microcalcificaciones.
- Masa dominante de mayor densidad.
- Deformación de la arquitectura del seno.
- Cambios mamográficos en los intervalos entre uno y otro estudios.
- Biopsia
- Masa palpable.
- Aspiración con aguja.
- Biopsia abierta Resección total.
- Resección parcial (incisional).
- Obtención de muestras con aguja tru-cut.
- Lesión no palpable.
- Localización por medio de aguja, con toma de material.
- Seguimiento del paciente
- Vigilancia anual.
- Radiografía de tórax.
- Pruebas de la función hepática; si hay aumento en sus valores, ecografía o gammagrafía de hígado.
- Gammagrafía de huesos.
- Medición de receptores de estrógeno/progesterona tratamiento definitivo: quirúrgico.
- Clasificación del estadio
Para la clasificación se sigue el sistema TNM propuesto por el American Joint Committee on Cancer.
- Clasificación del carcinoma mamario
- Estadio I. Tumor menor de 2 cm, sin compromiso de ganglios linfáticos (GL) o metástasis a distancia.
- Estadio IIa. Tumor menor de 5 cm, sin afección de ganglios linfáticos (GL) ni diseminación distante. Tumor menor de 2 cm con invasión de GL.
- Estadio IIb. Tumor menor de 5 cm con invasión de GL. Tumor mayor de 5 cm sin afección de GL.
- Estadio IIIa. Tumor mayor de 5 cm de diámetro con afección ganglionar o sin ella, o cualquier tumor con coalescencia de ganglios linfáticos, sin metástasis a distancia.
- Estadio IIIb. Cualquier tumor con extensión directa a la pared del tórax o a la piel o cualquier neoplasia que produzca edema del brazo o afección de ganglios supraclaviculares.
- Estadio IV. Cualquier tumor con metástasis a distancia.
- Características histológicas
Los carcinomas canaliculares comprenden 80% de las neoplasias malignas del seno.
Los carcinomas no infiltrantes también se llaman carcinomas in situ(CIS), y pueden ser ductales (CISD) o de origen lobulillar (CISL). Estos tumores constituyen el 1% de los carcinomas, aunque se detectan cada vez más por la mamografía de selección progresiva. Con frecuencia, estas lesiones son multicéntericas y se acompañan de carcinoma ductal. Casi 10 a 30% de los pacientes con CISL desarrollará un carcinoma invasor de 15 a 20 años después. No es posible predecir el sitio ni la histología de la recurrencia. Un 20 a 30% de enfermas con CISD también tendrá recurrencias. Estas últimas tienden a ocurrir en el mismo cuadrante que la lesión inicial.
El carcinoma canalicular infiltrante es la forma más común de cáncer mamario. En forma típica la lesión es dura escirrosa, con tentáculos infiltrantes y con consistencia "arcillosa" en el corte transversal.
La enfermedad de Paget es la manifestación de carcinoma canalicular que invade el pezón, con una lesión eccematoide exfoliativa. Se advierten en el estudio histológico grande células con citoplasma claro y por lo común conlleva un mejor pronóstico que el carcinoma canalicular promedio. La mastectomía radical modificada es tratamiento recomendado.
El carcinoma papilar representa un tumor más blando, con un crecimiento mayor antes de enviar metástasis a ganglios linfáticos, y por tal razón conlleva un mejor pronóstico. Los carcinomas medulares son grandes lesiones blandas y voluminosas, a menudo con zonas de necrosis central e infiltración linfoide. Las metástasis surgen en forma tardía. Los carcinomas coloides son lesiones blandas poco definidas en grandes "lagos " mucinosos en el corte transversal y con un pronóstico satisfactorio.
El carcinoma tubular es un tumor diferenciado que conlleva buen pronóstico.
El carcinoma inflamatorio suele ser el carcinoma canalicular que afecta los linfáticos dérmicos, lo cual indica una fase avanzada de la enfermedad cuyo cuadro clínico es el de "piel de naranja" (etapa IIIb). La piel está indurada y eritematosa. El pronóstico es muy pobre, con un índice de sobrevida que normalmente es menor de 20 por ciento.
Los carcinomas lobulillares nacen en el epitelio del conducto terminal y se diseminan a manera de una capa invasora. A menudo son multicéntricos en el mismo seno y en 30% de los casos las lesiones invaden ambos senos. Entre sus características histológicas típicas se cuenta la diseminación de las células tumorales a través del estroma mamario.
Los sarcomas del seno son raros, pero el más común es una variante gigante benigna del fibroadenoma, llamado cistosarcoma phyllodes. Sólo uno de cada 10 tumores es maligno.
Aparecen en mujeres de mayor edad que tienen fibrodenoma (entre 40 a 49 años) y son más celulares. Se recomienda la mastectomía total en las variedades benigna y maligna porque las metástasis a ganglios axilares son raras (son más comunes a pulmones y hueso)
- Tratamiento
Halsted inició en 1882 la época moderna de la cirugía mamaria, con su primera mastectomía radical. La eliminación del tejido mamario, ganglios axilares y ambos pectorales (mayor y menor) definió un control local-regional fiable en el carcinoma avanzado del seno. Sus criterios de inoperabilidad excluyeron a las pacientes (25%) que seguramente presentarían metástasis a distancia: fijación de ganglios auxiliares, o presencia de ganglios supraclaviculares, y carcinoma mamario inflamatorio. Hacia el decenio de 1960, la mastectomía radical de Halsted se convirtió en el único tratamiento aceptable del carcinoma mamario operable.
Las modificaciones a la mastectomía radical de Halsted incluyen las opciones operatorias siguientes: conservación del pectoral mayor (Patey); conservación de ambos pectorales (Madden), y extensión de la mastectomía radical (Urban extraía los ganglios mamarios internos y la pared del tórax vecina, además de los tejidos extirpados en la matectomía radical).
En los últimos 10 años se comprobaron ablaciones limitadas con buenos resultados. En 1980 Veronesi indicó las mismas cifras de supervivencia y recidiva locales en pacientes que habían tenido tumores de 2 cm o menores con ganglios axilares palpables y a quienes se había practicado mastectomía radical, en comparación con cuadrantectomía, disección axilar y radioterapia de todo el seno. En 1985 Fisher publicó los resultados del llamado National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP), que comparó los resultados de la mastectomía radical modificada con la ablación segmentaria/disección axilar/radioterapia en mujeres con tumores de 4 cm o menores, con ganglios axilares palpables o no palpables. Permanecieron iguales las cifras de recidiva local y de supervivencia. En una tercera "fase" del NSABP se hizo resección segmentaria/disección axilar sin radioterapia y se observó un elevado índice de recidiva (24% en mujeres sin compromiso de ganglios y 36% en aquellas con compromiso ganglionar). Tal dato constituyó la justificación para el tratamiento local de todo el seno (con ablación o radioterapia) por el carácter multicéntrico del cáncer mamario que ocasionaba recidiva local.
En el caso de cánceres en etapas I y II el tratamiento quirúrgico aceptable es la mastectomía radical modificada o la resección segmentaria/disección axilar/radioterapia. Se requiere disección axilar (no la extracción de muestras) para conocer con exactitud la etapa en que está la enfermedad y evitar la recidiva axilar local (y también evitar la radiación de la axila con complicaciones posibles, como la plexopatía braquial y la intensificación del linfedema). La técnica puede modificarse con arreglo a la preferencia de la paciente y, aun así, no altera el control local-regional. En caso de enfermedad multicéntrica extensa, de lesiones subareolares, lesiones grandes o en el cuadrante interno que producirían una gran deformidad después de resección segmentaria, se recomienda la mastectomía radical modificada y también en mujeres cuyo estado general se deterioraría con radioterapia. El carcinoma intracanicular extenso con invasión conllevaban tasa 10% mayor de recidiva local cuando es tratado con ablación local y radioterapia y por tal razón la mastectomía es preferible. La mortalidad operatoria en una y otra modalidad terapéutica es menor de 1%. Las complicaciones incluyen infarto, necrosis cutánea, acumulación de suero y linfedema.
La cirugía de cáncer mamario en etapa III o IV puede estar indicada en caso de tumores grandes o profundos para evitar la enfermedad local incontrolable y recurrente, aunque la culminación pudiera ser la muerte por metástasis a distancia.
- Gánglios linfaticos adyacentes al área mamaria
- A Musculo pectoral Mayor.
- B ganglios linfaticos axilares: Nivel I.
- C ganglios linfaticos axilares: Nivel II.
- D ganglios linfaticos axilares: Nivel III.
- E ganglios linfaticos supraclaviculares
- F ganglios linfaticos de la cadena mamaria interna.
La mastectomía subcutánea no suele estar indicada en cualquier lesión cancerosa porque la tasa de recidiva es mayor que la proporción de tejido mamario que queda debajo de la areola. La mastectomía total (la extirpación del complejo areola-pezón junto con todo el tejido mamario) puede estar indicada en caso de carcinoma canalicular o lobulillar in situ o en mujeres con grandes factores de riesgo de carcinoma. En este grupo de pacientes persiste la controversia respecto a si es mejor la cirugía que la vigilancia detenida.
En promedio, 30% de las mujeres con lesiones in situ termina por presentar carcinoma invasor, aunque no necesariamente en el mismo cuadrante (en el caso de CIS lobulillar, hay igual probabilidad de que surja una lesión invasora en el seno contrario y por ello es recomendable la biopsia en dicho seno). En caso de mujeres que han tenido carcinoma mamario, el peligro de que surja la neoplasia en el seno contrario es de 1% por año.
Mañana | Tarde | |
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Lunes | 09.00 - 13.00 h | 16.00 - 20.00 h |
Martes | 09.00 - 13.00 h | 16.00 - 20.00 h |
Miércoles | 09.00 - 13.00 h | 16.00 - 20.00 h |
Jueves | 09.00 - 13.00 h | 16.00 - 20.00 h |
Viernes | 09.00 - 13.00 h | 16.00 - 20.00 h |