La importancia de una historia clínica completa

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La historia clínica es el documento sanitario más relevante del paciente. Recoge toda la relación entre médico y paciente y cuanto más completa sea nos permitirá ofrecer una mejor calidad asistencial.

• Contendrá los documentos necesarios para el registro de las actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales, de acuerdo la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
• Se confeccionará mediante la aplicación informática Clínica que contendrá los documentos descritos a continuación.
• Todos aquellos documentos que no existan en el aplicativo, en la medida de lo posible serán escaneados y se podrán consultar desde el mismo.

El contenido mínimo de la historia clínica será la siguiente:

• La documentación relativa a la hoja clínicoestadistíca
• Autorización de ingreso
• Informe de urgencias
• La anamnesis y la exploración física
• La evolución
• Las ordenes medicas
• La hoja de interconsulta
• Los informes de exploraciones complementarias
• El consentimiento informado
• El informe de anestesia
• El informe de quirófano o de registro de parto
• El informe de anatomía patológica
• La evolución y planificación de cuidados de enfermería
• La aplicación terapéutica de enfermería
• Grafica de constantes
• El informe clínico de alta

A continuación te dejamos el decálogo de Mejora de la historia clínica que estamos aplicando en Centro Médico Teknon, para que puedas hacerlo tuyo también.

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