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La importancia de una historia clínica completa

El documento sanitario más relevante para el paciente

La historia clínica es el documento sanitario más relevante del paciente. Recoge toda la relación entre médico y paciente y cuanto más completa sea nos permitirá ofrecer una mejor calidad asistencial.

  • Contendrá los documentos necesarios para el registro de las actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales, de acuerdo la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
  • Se confeccionará mediante la aplicación informática Clínica que contendrá los documentos descritos a continuación.
  • Todos aquellos documentos que no existan en el aplicativo, en la medida de lo posible serán escaneados y se podrán consultar desde el mismo.

El contenido mínimo de la historia clínica será la siguiente:

  • La documentación relativa a la hoja clínicoestadistíca
  • Autorización de ingreso
  • Informe de urgencias
  • La anamnesis y la exploración física
  • La evolución
  • Las ordenes medicas
  • La hoja de interconsulta
  • Los informes de exploraciones complementarias
  • El consentimiento informado
  • El informe de anestesia
  • El informe de quirófano o de registro de parto
  • El informe de anatomía patológica
  • La evolución y planificación de cuidados de enfermería
  • La aplicación terapéutica de enfermería
  • Grafica de constantes
  • El informe clínico de alta

A continuación te dejamos el decálogo de Mejora de la historia clínica que estamos aplicando en Centro Médico Teknon, para que puedas hacerlo tuyo también.

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