Saltar al contenido

Selector de idioma
menuPrincipal
menuPrincipal
Selector de idioma

Gastroenterología
Consultorio
Servicio de Aparato DigestivoGastroenterología Adultos
Descripción Servicios Equipo Contacto Datos de interés Horario
Síndrome del intestino irritable, enfermedad celíaca y gluten

"Una cosa es predicar y otra dar trigo"

Durante muchos años se ha considerado que el síndrome del intestino irritable (SII) y la enfermedad celíaca (EC) eran dos entidades completamente diferentes: la segunda relacionada con una intolerancia a la ingesta de gluten y la primera sin ninguna relación con este. Sin embargo, durante la última década diversos estudios han comprobado que esta separación no es tan clara. Puede haber pacientes que habiendo sido diagnosticados de SII en realidad sufren una EC. Aún más, parece existir un grupo de enfermos que sin tener una EC padecen una sensibilidad al gluten con manifestaciones digestivas semejantes al SII.

Por tanto, es necesario establecer qué sujetos se podrán beneficiar de una dieta sin gluten. En aquellos con EC demostrada la dieta es ineludible con el fin de mejorar los síntomas y prevenir complicaciones futuras. En los que tienen síntomas semejantes al SII es imprescindible determinar si esta dieta de exclusión está o no justificada, y si aporta algún beneficio. De hecho, actualmente un considerable número de pacientes con SII siguen una dieta sin gluten, en muchos casos sin que exista un motivo claro ni se hayan realizado los estudios necesarios para tomar esta decisión.

Seguir una dieta sin gluten no es fácil ni barato. Obviamente merece la pena cuando es necesario, pero no debe recomendarse sin haber evaluado a cada paciente de manera individual teniendo en cuenta pros y contras. Dar consejos en la consulta ("predicar") es fácil pero cumplir una dieta sin gluten precisa esfuerzo y voluntad. Como dice el refrán castellano: "Una cosa es predicar y otra dar (o no dar) trigo"

  • Similitudes entre el síndrome del intestino irritable y la enfermedad celíaca

    "Cada uno en su casa y el pan en la de todos"

    El síndrome del instestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo -es decir, sin causa orgánica ni bioquímica claramente conocida- que se caracteriza clínicamente por la asociación de dolor/molestia abdominal y alteraciones en el hábito deposicional. En la actualidad se cree que el SII es causado por anomalías de la función digestiva, especialmente de la motilidad y de la sensibilidad, aunque cada vez son más los datos que apoyan la existencia de fenómenos microinflamatorios. En la mayoría de los casos no existe un motivo conocido que origine el SII aunque puede estar relacionado con antecedentes estresantes, como el maltrato, o con haber padecido una gastroenteritis aguda. También existen datos que apoyan la influencia tanto de factores genéticos como ambientales familiares.

    A su vez, la enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica del intestino delgado caracterizada por una respuesta inmunológica alterada al gluten de la dieta, contenido en el trigo, cebada y centeno, que se desarrolla en individuos genéticamente predispuestos.

    Tanto el SII como la EC son muy frecuentes. La prevalencia de EC en la población general de Europa y EEUU es del 0,5-1%. Asimismo, la prevalencia del SII puede llegar hasta el 5-15%. Por tanto, dado que ambas son frecuentes, sería posible que coincidiesen en un mismo individuo sólo por casualidad. Sin embargo, cada vez son más los estudios que apoyan que la relación entre la EC, la ingesta de gluten y algunos de los síntomas que sugieren un SII son más que un hallazgo estadístico.

    El problema estriba en que los síntomas del SII y la EC pueden ser indistinguibles, en especial cuando predominan la diarrea, la hinchazón o el dolor abdominal. En una encuesta realizada a más de 1000 miembros de la Celiac Disease Foundation se comprobó que los pacientes con EC frecuentemente aquejan síntomas similares a los del SII y que, en muchos casos, este había sido el diagnóstico inicial hasta descubrirse la EC. Este hecho no es de extrañar si se tiene en cuenta que la EC puede producir dolor abdominal (77%), hinchazón (73%), diarrea (52%), estreñimiento (7%) o un patrón alternante (diarrea/estreñimiento) en las deposiciones (24%), todos ellos síntomas considerados en el diagnóstico de SII.

    Estos datos podrían explicar, al menos en parte, que el tiempo medio hasta el diagnóstico de EC sea de 12 meses, y que en más del 20% de los casos transcurran 10 años antes de establecer la sospecha diagnóstica y realizar las pruebas necesarias. Así, en un estudio realizado en atención primaria, se ha comprobado que una estrategia de búsqueda activa de EC en pacientes con síntomas de SII (hinchazón, diarrea, dolor abdominal) es altamente eficaz. Además, estos datos se apoyarían en las conclusiones favorables obtenidas de modelos teóricos de decisión en los que se ha evaluado el coste y los beneficios clínicos del estudio serológico seguido de una endoscopia con biopsia duodenal de confirmación de EC en pacientes con síntomas de SII con diarrea o hábito deposicional mixto (alternancia de diarrea y estreñimiento).

  • Solapamiento entre el síndrome del intestino irritable y la enfermedad celíaca

    "Dame pan y dime tonto "

    Pero las cosas no son tan fáciles cómo parecen. Si bien es cierto que en un meta-análisis publicado en el año 2009, que incluía 4202 pacientes, la prevalencia de EC en individuos con sospecha de SII fue 4 veces superior a la encontrada en una población control, otros investigadores consideran que la prevalencia de EC no está aumentada en los pacientes con síntomas de SII. Así, algunos estudios caso-control, aunque con un escaso número de pacientes, no han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con síntomas de SII y controles sin síntomas gastrointestinales. Más sólidos son los datos de un trabajo publicado en el 2011 en el que se comparaban los datos de 492 pacientes con SII sin estreñimiento (es decir con diarrea o ritmo deposicional mixto diarrea/estreñimiento) con los de 458 individuos asintomáticos. La serología para EC fue positiva en el 7,3% de los pacientes con SII y el 4,8% de los controles; los anticuerpos positivos en los pacientes con SII fueron: 6,51% anti-gliadina, 1,22% anti-transglutaminasa y 0,61% anti-endomisio (en ningún caso estadísticamente diferentes a los resultados en controles). Se confirmó mediante biopsia duodenal EC en el 0,41% de los pacientes y el 0,44% de los controles. No obstante los propios autores comentan el posible significado de la elevada prevalencia de anticuerpos anti-gliadina en los casos de SII.

    Las diferencias en los resultados de los distintos estudios que comprueban o no un aumento de la prevalencia de EC en pacientes que cumplen criterios de SII podrían deberse a diferencias poblacionales y geográficas. La mayoría de los estudios con resultados positivos, incluidos en el meta-análisis, provienen de Europa. Por el contrario los que aportan resultados negativos se realizaron en EEUU.

    En cualquier caso, y hasta que haya datos más concluyentes, actualmente se aconseja realizar cribado de la EC mediante serología y, en caso positivo, biopsia duodenal en pacientes con síntomas de SII que no padezcan estreñimiento. Destacar también que la historia clínica puede proporcionar información de gran valor en este punto y aumentar la sospecha: antecedente familiar de EC, coexistencia de otros trastornos autoinmunes (diabetes tipo 1, Sjögren, hipotiroidismo, etc.), retraso de crecimiento, infertilidad, osteoporosis o ferropenia de origen no aclarado.

  • "¿Las penas con pan son buenas?"

    En la clínica diaria no es raro encontrar pacientes que refieren que toleran mal el gluten y en los que no se demuestra una EC. De hecho, en un estudio realizado en personas adultas que aquejaban síntomas abdominales tras comer cereales se comprobó, tras realizarles un estudio exhaustivo, que el 63% no sufrían EC ni alergia a los cereales, aún así, mejoraron tras una dieta sin gluten.

    A este respecto, en un estudio doble ciego, controlado contra placebo y cruzado, se ha demostrado la existencia de sensibilidad al trigo en ausencia de EC. Se investigaron 920 pacientes con síntomas de SII que realizaron inicialmente una dieta estándar de eliminación (trigo, leche de vaca, huevos, tomate, chocolate, y cualquier otro alimento con hipersensibilidad conocida por el paciente), entonces se introdujo de forma ciega y cruzada dieta con o sin trigo durante 2 semanas. Se evidenció que un tercio de los sujetos empeoró al ingerir trigo pero no con placebo: aumentó el dolor abdominal, la hinchazón y la diarrea.

    A partir de todas estas observaciones, en el año 2012 se reunió un panel de expertos internacionales para establecer una nueva clasificación y nomenclatura de los trastornos digestivos relacionados con el gluten. Se consideró la existencia de tres entidades: EC, alergia al trigo y sensibilidad al gluten no-celíaca. La alergia al trigo se define como una reacción inmunológica a las proteínas del trigo mediada por IgE; su estudio debe incluir determinación de IgE específica en suero y/o "prick test". La sensibilidad al gluten no-celíaca es una forma de intolerancia al gluten cuando se han excluido tanto la EC como la alergia al trigo.

    La sensibilidad al gluten no-celíaca podría producirse en sujetos genéticamente predispuestos, en los que la gliadina induciría alteraciones neuromotoras así como fenómenos de microinflamación, alterando la permeabilidad intestinal y activando la inmunidad innata; todo ello sin que existan alteraciones morfológicas intestinales claras.

    En resumen, un considerable número de personas que no cumplen criterios para ser diagnosticados de EC aquejan una mala tolerancia al gluten. De hecho, el número de sujetos que consumen dieta sin gluten es muy superior al de pacientes diagnosticados de EC. Así, en EEUU hasta el 15-25 % de la población sigue esta dieta, y en Nueva Zelanda -dónde la prevalencia de EC en niños es del 1% - hasta en el 5% se evita el gluten.

    Estas cifras parecen exageradas y posiblemente también están favorecidas por aquellas industrias especializadas en comidas exentas de gluten. No hay duda de que este es un nuevo y gran negocio.

    En cualquier caso, diversos estudios han establecido una relación entre la EC, la ingesta de gluten y algunos de los síntomas que sugieren un SII. La sensibilidad al gluten se define como el conjunto de aquellos trastornos morfológicos, inmunológicos o funcionales que responden a la exclusión de gluten. Este concepto incorpora a una serie de manifestaciones histológicas, inmunológicas y clínicas en ausencia de alteraciones morfológicas evidentes. Este último aspecto es muy relevante dado que en aquellos países dónde se financia en parte la dieta sin gluten (no es el caso de España) se exige la confirmación de EC mediante biopsia duodenal.

    Otra conclusión que puede sacarse de este artículo de revisión es que sólo con el refranero castellano puede escribirse un tratado sobre enfermedad celíaca, sensibilidad al gluten, pan y trigo. Pero eso es "harina de otro costal".

Pedir cita