Cateterismo cardiaco terapéutico

En los últimos veinte años los cateterismos han evolucionado de tal forma, que han dejado de ser imprescindibles para él diagnostico de las cardiopatías congénitas( gracias a la introducción de la Ecocardiografía) siendo en la actualidad un método de diagnostico selectivo precirugia, para algunas cardiopatías, en cambio ha aumentado el número de actuaciones terapéuticas durante el cateterismo cardiaco, gracias al desarrollo alcanzado en los materiales usados.

El cateterismo cardiaco terapéutico se realiza después de un estudio ecocardiografico exhaustivo en que ya se ha establecido una descripción anatómica y funcional cardiaca para sentar la indicación terapéutica.

Las complicaciones y la forma de minimizarlas son las mismas que hemos descrito para el cateterismo cardiaco diagnostico.

Los procedimientos terapéuticos que actualmente se realizan son:

Atrioseptostomía

Fue en 1966 cuando Rashkind realizo el cateterismo intervencionista con un catéter balón, para crear una comunicación ínter auricular adecuada en un RN con TGA (transposición de grandes arterias) a fin de mejorar la mezcla y evitar la atrioseptostomia quirúrgica de Blalock con mayor morbimortalidad.

Está indicada en aquellas cardiopatias que requieren una mezcla como la TGA o en aquellos en que es preciso descongestionar la presión venosa sistémica o la presión venosa pulmonar (atresia tricúspide, pulmonar, mitral, hipoplasia cavidades izquierdas, drenaje venoso pulmonar anómalo total, etc.)

Consiste en avanzar un catéter de balón especifico por vía femoral o umbilical hasta la aurícula izquierda ( AI) hincharlo y dando un tirón desgarrar la fosa oval, creando una comunicación.

Esta maniobra se realiza en la actualidad con control ecocardiografico y se puede realizar en la cabecera del enfermo.

Valvuloplastia pulmonar

Se considera que es la técnica de elección en las estenosis valvulares pulmonares, con gradientes por encima de 45 mm Hg.

Se consigue mediante el inflado de un catete de balón de diámetro predeterminado según el tamaño del vaso o del anillo valvular, durante un tiempo de 20-30 segundos, hasta conseguir el diámetro preseleccionado.

Para que la valvuloplastia se considere efectiva, el gradiente residual debe estar por debajo de los 30 mm Mg.

Valvuloplastia aórtica

Se plantea actualmente como alternativa no quirúrgica al tratamiento de la estenosis aortica. La estenosis aortica critica del recién nacido ha de ser diagnosticada y tratada de forma inmediata, ya que la evolución es hacia la insuficiencia cardiaca, bajo gasto y acidosis, que muchas veces hacen imposible la intervención o la recuperación tras la apertura de la válvula.

Es fundamental el diagnostico prenatal, a fin de planificar el día, la hora y el lugar del nacimiento, para programar el cateterismo inmediato en el recién nacido.

Cerrado percutáneo del Ductus

Es la alternativa al cerrado quirúrgico.

Consiste en la introducción de dispositivos dentro del Ductus tipo "coil" (son unos muelles con diferente número de espirales y de diferentes tamaños), o tipo "amplatzer" (oclusor de forma prediseñada)

Hay otros tipos como el doble paraguas de Rashkind que son menos usados en la actualidad.

En el neonato o prematuro el reducido tamaño de las estructuras vasculares, condiciona la introducción de sistemas de cerrado y en estos pacientes se decide por el cerrado quirúrgico.

Las indicaciones de cierre con dispositivo son las mismas que las quirúrgicas (insuficiencia cardiaca e hipertensión pulmonar). Las contraindicaciones están en relación con problemas técnicos. Las complicaciones pueden aparecer por embolización del dispositivo hacia la pulmonar o hemólisis. No hay descrita mortalidad.

Cerrado percutáneo de la comunicación ínterauricular

Hoy en día existen dispositivos estandarizados que permiten el cerrado de una comunicación ínterauricular (CIA).

El cerrado de una CIA puede ser una alternativa a la cirugía para aquellos pacientes que presentan un defecto aeptal centrado en el septo y con bastantes bordes que permitan la implantación y fijación correcta del dispositivo.

Distintos dispositivos han sido desarrollados sobre diseño de doble disco o doble paraguas y aunque siguen apareciendo diseños nuevos (Helex) el más ampliamente aceptado por la seguridad que ofrece es el sistema tipo "amplatzer".

Colocación de "Stents" endovasculares

Son dispositivos cilíndricos construidos con malla metálica, que transportados por vía endovascular se implantan para dar soporte a las paredes del vaso y solucionar la estenosis o reestenosis post quirúrgica.

En pediatría la implantación esta restringida a niños mayorcitos en los que la estructura vascular distal muestra un buen tamaño como en: ramas pulmonares, venas cavas obstruidas, postcirugia (Senning Mustard).

Conductos protésicos estenoticos, coartación de aorta, Ductus arteriosus en hipoplasia de cavidades y izquierdas como alternativa al tratamiento con PGE.

Las complicaciones pueden ocurrir durante la colocación por malposición, embolización o fractura.

Embolización endovascular

A través de catéteres se pueden embolizar los vasos sanguíneos con: coils, balones, mocroesferas, sustancias quimicas (inyectadas localmente).

Se pueden embolizar: malformaciones arteriovenosas, malformaciones vasculares cerebrales, embolización parcial esplénica, tumoraciones antes de cirugía, etc. En todos los casos debe existir un consenso en cuanto a la actuación por los distintos profesionales que deciden sobre el tratamiento.

Trombólisis endovascular

La experiencia en el empleo de trombolitica en pediatría es reducida, e incluso las dosis a utilizar no están completamente establecidas.

Se ha usado en el tratamiento de trombosis femoral en neonatos y lactantes con cuadro de isquemia del miembro después de cateterismos terapéuticos y en la recanalización de fístulas quirúrgicas obstruidas después de la cirugía.

Angioplastia de ramas pulmonares

La estenosis de ramas pulmonares suele ser consecuencia de la corrección quirúrgica de determinadas patologías ( como por ejemplo la teratología de Fallot ). La intervención suele ser dificultosa y en general los resultados son pobres.

Se usan balones de alta presión con diámetros muy superiores a la estenosis. En ocasiones hay que combinar la angioplastia con la colocación de "stents"

Angioplastia en la coartación de aorta

Se describe por vez primera en 1983. Es la técnica de elección en la recoartación de aorta ya que los resultados son mejores que la cirugía.

En la coartación de aorta nativa, presenta buenos resultados a corto plazo, por lo que esta restringida a casos con cardiopatía compleja o fallo cardiaco severo, en estos casos el alivio de los síntomas permite afrontar una cirugía definitiva con mejores resultados.