Tiroides
Es una glándula (endocrina) situada en la parte anterior baja del cuello. Dos terceras partes de sus células (células foliculares) fabrican hormona tiroidea o tiroxina. Las células C fabrican otra hormona llamada calcitonina, que ayuda a controlar el nivel de calcio en la sangre.
El tiroides tiene forma de mariposa, tiene dos partes o lóbulos unidos por el istmo que se apoya en la tráquea justo por debajo de la laringe. Los lóbulos rodean la tráquea lateralmente situándose entre el esófago y las arterias carótidas. La glándula tiroides pesa aproximadamente 20 gramos y cuando es de tamaño normal no es palpable a través de la piel.
Esta glándula utiliza yodo para fabricar la tiroxina. Esta hormona tiene un efecto muy amplio sobre el metabolismo celular, el consumo de oxígeno y energía, la producción de calor, el crecimiento y el desarrollo.
La función de la glándula tiroides está regulada por la hipófisis, que es otra glándula situada en la base del cerebro que segrega, entre otras hormonas, la TSH (Thyroid stimulating hormone).
¿Qué es el bocio?
Bocio es todo crecimiento o aumento de tamaño de la glándula tiroides. Puede ser difuso o nodular. El aumento de la glándula se puede dar en casos de hipertiroidismo (exceso de producción de hormona tiroidea) como la enfermedad de Graves-Basedow y en casos de hipotiroidismo.
El bocio nodular puede ser por nódulo único o por la presencia de varios nódulos (multinodular).
¿Qué es un nódulo tiroideo?
Nódulo significa "bulto" o tumor. Estos tumores suelen ser benignos, pero un 5-10% aproximadamente son malignos. Son muy frecuentes, son palpables en un 5% de la población adulta y mas frecuentes en la mujer que en el hombre. Generalmente no afectan a la función tiroidea y son por tanto asintomáticos. Pueden ser sólidos o quísticos.
Factores de riesgo de malignidad
- Edad: el riesgo de que un nódulo sea canceroso en un niño menor de 14 años es aproximadamente de un 50%.
- Sexo: aunque los nódulos tiroideos son más frecuentes en las mujeres, cuando aparecen en el hombre, el riesgo de cáncer es mayor.
- Un nódulo de aparición reciente o que crece rápidamente puede ser canceroso. Un nódulo que aumenta bruscamente de tamaño y es doloroso suele ser por hemorragia en el interior de un adenoma (tumor benigno).
- La historia de irradiación en la zona de cabeza y cuello favorece la aparición de nódulos y cáncer de tiroides.
- La historia familiar de cáncer de tiroides.
- Son signos sospechosos de cáncer de tiroides la presencia de un nódulo duro, fijado a los órganos vecinos, la aparición de adenopatías (ganglios) o afonía.
Para hacer el diagnóstico correcto y descartar la malignidad de un nódulo tiroideo, aparte de la historia clínica y la exploración, las pruebas mas útiles son la punción citológica con aguja fina (PAF), la ecografía y la analítica.
Las indicaciones de tratamiento quirúrgico (necesidad de cirugía) en el nódulo tiroideo son principalmente:
- Sospecha de malignidad.
- Nódulo de gran tamaño. Mayor de 3-4 cm. Porque puede comprimir la traquea, producir molestias y por su efecto estético.
- En algunos casos de hipertiroidismo.
¿Qué es el bocio multinodular?
Bocio multinodular es el aumento de tamaño del tiroides por la aparición de varios nódulos o "bultos" en su interior. Él mas frecuente es el bocio adenomatoso. También puede ser secundario a una tiroiditis (inflamación de la glándula) o en algunos casos de hipertiroidismo como la enfermedad de Plummer. Los bocios multinodulares raramente son malignos.
El bocio endémico es debido a la falta de yodo en la dieta. Antiguamente era frecuente en ciertas partes de España como en la comarca de Las Hurdes o el Pirineo de Huesca. Hoy en día, con la adición de yodo al agua y la sal, prácticamente ha desaparecido. En estos casos el tiroides podía llegar a ser gigante y producir graves efectos obstructivos y estéticos.
En muchos casos de bocio multinodular, la función de la glándula tiroidea es normal (resto de tejido sano entre los nódulos). Si la función es normal, los nódulos no son de gran tamaño y no existe sospecha de cáncer pueden ser controlados sin necesidad de cirugía. Cuando estos bocios son de gran tamaño pueden producir síntomas por compresión de la traquea (ahogo), del esófago (Disfagia o dificultad para la deglución), de las venas del cuello (edema o hinchazón de la cara) o pueden emigrar por debajo de las clavículas y esternón al interior del tórax. Antes de llegar a estos extremos es aconsejable el tratamiento quirúrgico.
¿Qué es el hipertiroidismo?
Cuando el tiroides trabaja demasiado y por tanto produce demasiada hormona tiroidea aparece el hipertiroidismo. El exceso de tiroxina actúa sobre todas las células del organismo acelerando su metabolismo, lo que se traduce en síntomas como el exceso de calor, sudoración, taquicardia (aceleración del ritmo cardíaco), nerviosismo, temblor, pérdida de peso, diarrea, cansancio muscular, etc.
La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow, en la que el sistema inmunológico del organismo sobre-estimula al tiroides. Aparte del hipertiroidismo estos pacientes pueden tener exoftalmos, un proceso que afecta a los ojos y que los hace aparecer mas abiertos y "saltones". El tratamiento de esta enfermedad suele ser médico, se administra una medicación oral antitiroidea. Si esto no es efectivo o el hipertiroidismo vuelve a aparecer (recidiva) puede tratarse con yodo radioactivo que destruye las células tiroideas o con cirugía extirpando la mayor parte de la glándula.
En algunos casos el hipertiroidismo es producido por un nódulo (nódulo tóxico) o por varios nódulos (enfermedad de Plummer), estos nódulos trabajan más de lo normal y de forma autónoma, es decir no son regulados por la hormona hipofisaria TSH. El tratamiento suele ser quirúrgico.
Cáncer de tiroides
Los tumores cancerosos son aquellos que, pudiendo afectar a cualquier órgano, originan un crecimiento desordenado de las células de los tejidos de que se trata y además tienen capacidad de invadir los órganos vecinos y diseminarse a distancia a través de los vasos sanguíneos y los vasos linfáticos, apareciendo siembras (metástasis) en otros órganos. La mayoría de los tumores del tiroides (nódulos) son benignos (90%), no invaden ni se diseminan a otras partes del cuerpo y no suelen representar una amenaza para la vida del paciente. Los tumores benignos del tiroides (nódulos) raramente malignizan, los tumores son benignos o malignos de entrada.
Los tumores malignos más frecuentes pueden ser de cuatro tipos. Por orden de frecuencia son: cáncer papilar, folicular, medular y anaplásico. Curiosamente también por este orden van de mejor a peor pronóstico.
Los carcinomas papilares y foliculares, que englobamos como tumores bien diferenciados, representan el 80-90% de los cánceres de tiroides, se originan en las células foliculares, que son las que fabrican la hormona tiroidea, y captan el yodo. Son de crecimiento lento y si son diagnosticados a tiempo tienen un pronóstico excelente.
El cáncer medular comprende el 5-10% de los cánceres de tiroides. Se origina en las células C productoras de calcitonina. Puede ser de tipo familiar por una alteración genética y a veces se asocia a otros tumores endocrinos. La determinación de calcitonina en sangre puede servir de marcador tumoral.
El cáncer anaplásico es el mas raro y agresivo de los tumores de tiroides, fácilmente invade los tejidos vecinos y se disemina a distancia.
Cuando un tumor maligno se disemina a distancia a través de los vasos linfáticos, sanguíneos o de los nervios, se dice que metastatiza. Las metástasis más frecuentes de los tumores tiroideos son a los ganglios linfáticos, pero pueden aparecer también en otros órganos como los pulmones o huesos. Las metástasis están compuestas por el mismo tipo de células que el tumor original y se comportan como ellas. Una metástasis pulmonar de un carcinoma de tiroides no se trata como un tumor primario del pulmón.
La causa de los cánceres de tiroides no se conoce y no se contagia. Hay una serie de factores de riesgo que hacen que algunas personas tengan mayor riesgo de contraer esta enfermedad. Entre estos factores tenemos la exposición a altas dosis de radiación (radioterapia cervicofacial, Hiroshima, Chernobil etc.). La historia familiar o el sexo femenino son otros factores de riesgo.
El tratamiento del cáncer de tiroides depende del tipo y tamaño del tumor, de la edad del paciente y de si el tumor se ha diseminado. Las diferentes opciones como la cirugía, yodo radioactivo, tratamiento hormonal, radioterapia o quimioterapia o una combinación de ellas deben ser discutidas con su médico, ya sea el endocrinólogo, cirujano u oncólogo. La cirugía para la extirpación del tumor y normalmente de todo el tiroides es el tratamiento mas frecuente, en estos casos posteriormente el paciente debe seguir un tratamiento substitutivo con hormona tiroidea. En la mayoría de los tumores bien diferenciados que son los más frecuentes además se utiliza el tratamiento con yodo radioactivo que destruye solo las células tiroideas ya sean benignas o cancerosas.
La mayoría de los tumores tiroideos son de muy buen pronóstico, pero aparte de recibir el tratamiento correcto, los pacientes deben seguir controles periódicos por su especialista. Estos controles incluyen la exploración clínica, analítica o pruebas como la ecografía o gammagrafía.
Cirugía del tiroides
La cirugía del tiroides es delicada como todo tipo de cirugía, pero en este caso lo es especialmente por la situación de la glándula que se halla en el cuello rodeada de estructuras importantes como la tráquea, esófago, arterias carótidas, venas yugulares, nervios recurrentes, glándulas paratiroides etc. La ventaja es que en el cuello hay poco cúmulo de grasa, lo que facilita la identificación de todas estas estructuras. Es aconsejable que este tipo de cirugía la realicen cirujanos expertos en el tema y en centros de referencia.
La cirugía tiroidea, a pesar de su complejidad, suele ser poco agresiva y muy bien tolerada por el paciente. Es poco dolorosa y permite iniciar la dieta oral y deambulación a las pocas horas de finalizada la intervención. El paciente puede hablar normalmente el mismo día de la intervención. La estancia en el centro es de dos a tres días.
La tiroidectomía (extirpación de la glándula tiroides) puede ser total (de ambos lóbulos) o parcial (hemitiroidectomía, istmectomía etc.) En ocasiones deben extirparse también los ganglios linfáticos. Estas intervenciones se realizan bajo anestesia general, suelen durar de una a tres horas y después de la intervención, el paciente debe permanecer unas horas en la unidad de recuperación anestésica para que aparte de controlar sus constantes vitales como después de cualquier intervención, se controle especialmente su respiración (ventilación), pues un sangrado brusco al toser o vomitar podría comprometer la vía respiratoria. Por este motivo se deja un drenaje de la herida.
Los pacientes a los que se les extirpa toda la glándula tiroides deben recibir tratamiento substitutivo con hormona tiroidea. Este tratamiento consiste en la administración de un comprimido diario de levotiroxina. Es fácil de controlar y no debe producir ningún efecto dañino ni ningún cambio en el metabolismo del paciente, por tanto no tiene porqué aumentar de peso como consecuencia de la tiroidectomía. Este tratamiento y control lo realiza el endocrinólogo del paciente.
Las complicaciones de la cirugía tiroidea son poco frecuentes, pero como en cualquier tipo de cirugía existen y deben tomarse las medidas necesarias para tratar de evitarlas, las más frecuentes son:
- Hipoparatiroidismo. Las glándulas paratiroides son cuatro pequeñas glándulas del tamaño de una lenteja, que fabrican parathormona, una sustancia que regula el metabolismo del calcio. Durante una tiroidectomía total estas glándulas deben ser identificadas y preservadas. Se hallan adheridas a la cápsula del tiroides. Al extirparlo hay que separarlas de la cápsula, por lo que ocasionalmente quedan desvitalizadas (mala irrigación sanguínea) y por tanto funcionan mal transitoriamente. Este hipoparatiroidismo debido a la menor producción de parathormona provoca una disminución del calcio en sangre que hay que corregir. La hipocalcemia transitoria es relativamente frecuente y se corrige espontáneamente. Sólo un 1% de los pacientes tiroidectomizados presentan hipoparatiroidismo permanente.
- Otra complicación importante y también muy infrecuente (<1%) es la afonía por lesión del nervio recurrente. Los nervios recurrentes son dos nervios que inervan las cuerdas vocales y pasan justo por detrás de los lóbulos tiroideos. En toda intervención sobre el tiroides deben identificarse y preservarse. Un cáncer de tiroides al crecer e invadir puede afectar al nervio recurrente y provocar afonía.
- El sangrado postoperatorio (hemorragia) puede producirse como en cualquier herida quirúrgica. Como hemos mencionado el paciente después de la intervención es controlado en la unidad de reanimación anestésica y si se produce una hemorragia se resuelve inmediatamente sin mayores consecuencias.
- La infección de la herida es rarísima por tratarse de cirugía limpia.
- La mortalidad operatoria en la cirugía tiroidea es bajísima, de hecho es menor que en la cirugía de la apendicitis y debería ser como consecuencia de alguna enfermedad de base del paciente. En nuestra amplia experiencia con la cirugía tiroidea (más de 1.000 pacientes) tenemos una mortalidad cero.
