La historia clínica es el documento sanitario más relevante del paciente. Recoge toda la relación entre médico y paciente y cuanto más completa sea nos permitirá ofrecer una mejor calidad asistencial.

  • Contendrá los documentos necesarios para el registro de las actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales, de acuerdo la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
  • Se confeccionará mediante la aplicación informática Clínica que contendrá los documentos descritos a continuación.
  • Todos aquellos documentos que no existan en el aplicativo, en la medida de lo posible serán escaneados y se podrán consultar desde el mismo.

El contenido mínimo de la historia clínica será la siguiente:

  • La documentación relativa a la hoja clínicoestadistíca
  • Autorización de ingreso
  • Informe de urgencias
  • La anamnesis y la exploración física
  • La evolución
  • Las ordenes medicas
  • La hoja de interconsulta
  • Los informes de exploraciones complementarias
  • El consentimiento informado
  • El informe de anestesia
  • El informe de quirófano o de registro de parto
  • El informe de anatomía patológica
  • La evolución y planificación de cuidados de enfermería
  • La aplicación terapéutica de enfermería
  • Grafica de constantes
  • El informe clínico de alta

A continuación te dejamos el decálogo de Mejora de la historia clínica que estamos aplicando en Centro Médico Teknon, para que puedas hacerlo tuyo también.

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