La importancia de una historia clínica completa
El documento sanitario más relevante para el paciente
4 de noviembre de 2022 /
Centro Médico Teknon
La historia clínica es el documento sanitario más relevante del paciente. Recoge toda la relación entre médico y paciente y cuanto más completa sea nos permitirá ofrecer una mejor calidad asistencial.
- Contendrá los documentos necesarios para el registro de las actividades clínicas desarrolladas en las distintas modalidades asistenciales, de acuerdo la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.
- Se confeccionará mediante la aplicación informática Clínica que contendrá los documentos descritos a continuación.
- Todos aquellos documentos que no existan en el aplicativo, en la medida de lo posible serán escaneados y se podrán consultar desde el mismo.
El contenido mínimo de la historia clínica será la siguiente:
- La documentación relativa a la hoja clínicoestadistíca
- Autorización de ingreso
- Informe de urgencias
- La anamnesis y la exploración física
- La evolución
- Las ordenes medicas
- La hoja de interconsulta
- Los informes de exploraciones complementarias
- El consentimiento informado
- El informe de anestesia
- El informe de quirófano o de registro de parto
- El informe de anatomía patológica
- La evolución y planificación de cuidados de enfermería
- La aplicación terapéutica de enfermería
- Grafica de constantes
- El informe clínico de alta
A continuación te dejamos el decálogo de Mejora de la historia clínica que estamos aplicando en Centro Médico Teknon, para que puedas hacerlo tuyo también.